天天讀片 | 10年前切了的腦囊腫，難道又犯了？
作者：黃聰
來源：醫學界影像診斷與介入頻道
【臨床資料】
M 37歲
腹脹、腹痛就診
病史：10年前行腦囊腫切除術（具體不詳）。
【影像圖像】
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小編留言：這些患者是別人的，但這些癥狀你工作中也可能會遇到，學習才是前進的唯一路徑，有思考才有進步哦！
【最後診斷】
Von Hippel-Lindau綜合征
【討論】
林道氏綜合症或家族性視網膜和中樞神經血管母細胞瘤，是一組多發的、多器官的良惡性腫瘤症候群，涉及腦、脊髓、視網膜、胰腺、腎臟、腎上腺、附睾等組織和器官。
概述
希佩爾·林道綜合征（Von Hippel–Lindau disease，VHL綜合征），或譯為希佩爾·林道病，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，表現為血管母細胞瘤累及小腦、脊髓、腎臟以及視網膜。其若干病變包括腎臟血管瘤、腎細胞癌以及嗜鉻細胞瘤等。疾病是因位於染色體3P25.3的VHL抑癌基因發生突變所致。
希佩爾·林道綜合征還有其他不常見的命名，包括：視網膜血管瘤，囊腫性視網膜血管瘤（小腦及視網膜內血管瘤樣囊腫形成），家族性小腦-視網膜血管瘤，小腦視網膜血管母細胞瘤，視網膜小腦血管瘤。
疾病的發現
1895年德國眼科醫生Von Hippel發現視網膜血管母細胞瘤（Retina Hemangioblastoma，RHb）具有家族特性。
1926年瑞典眼科醫生Arvid Lindau也觀察到視網膜和小腦的血管母細胞瘤是中樞神經系統(CNS)血管瘤病灶的一部分，並具有遺傳性。
到1964年，Melmon和Rosen總結了多篇臨床報告，將CNS血管母細胞瘤合併腎臟或胰腺囊腫、嗜鉻細胞瘤、腎癌以及外皮囊腺瘤等疾病正式命名為「Von Hippel-Lindau綜合征」，簡稱VHL 綜合征。
流行病學
常染色體顯性遺傳病（罕見）。
發病率1/85000~1/36000 65歲時外顯率＞90%。
患病子女50%發病率，在性別上無明顯的差異。
患者中位存活年齡為49歲。
臨床表現
複雜多樣性為其最顯著的特徵，同一家族不同成員常患有部位及組織學各不相同的各種腫瘤。
腎細胞癌是成年人腎臟最常見的惡性腫瘤，分為遺傳性和散發性，在遺傳性中，VHL綜合徵引起的最常見。
視網膜-成血管母細胞瘤病（50~60%）多發（66%）雙側（50%）。
CNS-成血管母細胞瘤（60~80%）小腦（65%）、大腦、延髓（20%）、脊髓（15%），多發性稱血管母細胞瘤（10%~15%），脊髓空洞癥狀，腦膜瘤，脊髓的動靜脈畸形和後顱窩表皮樣腫瘤（7%）。
腎-成血管細胞瘤，腎母細胞腺瘤、腎細胞癌（20%~40%）多中心（87%）雙側（10%~75%），腎血管瘤，腎皮質囊腫（75%） 腎多發囊腫（30~50%）、嗜鉻細胞瘤（11~19%）、胰腺囊腫（30~65%）等。
主要死亡原因
CNS血管母細胞瘤出血，腎細胞癌及嗜鉻細胞瘤引起的惡性高血壓。
病理生理
表現為一系列病變，基本組成為兩部分：
視網膜、腦幹、小腦或脊髓的血管母細胞瘤。
腹腔臟器的病變（嗜鉻細胞瘤、腎囊腫貨腎細胞癌】胰腺囊腫、胰島細胞瘤）。
臨床分型（Maher分型）
根據VHL病的臨床表現分為兩類：
Ⅰ型：典型VHL表現，中樞神經系統腫瘤和腎癌，不伴有嗜鉻細胞瘤
Ⅱ型：Ⅰ型伴有嗜鉻細胞瘤；
根據是否伴有腎癌Ⅱ型又分為ⅡA（不伴有腎癌）、ⅡB（伴有腎癌）和ⅡC（只有嗜鉻細胞瘤）三種。
臨床診斷標準
一、有疾病家族史：單發的視網膜血管母細胞瘤或中樞神經系統血管母細胞瘤，同時伴有嗜鉻細胞瘤，腎癌、胰腺、附睾等部位損害之一的；
二、無疾病家族史「至少有兩個視網膜血管瘤貨中樞神經系統血管母細胞瘤，或一個血管母細胞瘤伴內臟實質腫瘤。
VHL Maher檢查方案
無癥狀的患者
1年1次體檢和尿液檢查
1年1次直接貨間接眼底鏡檢查
1年1此血管造影檢查
1年1此腎臟超聲檢查
每3年MR或CT檢查，50歲以後每5年1次
每3年1次腹部檢查
1年1次24 h集尿做香草扁桃酸檢測
高危人群
高危人群增加了年齡限制
5歲起1年1次直接貨間接眼底鏡檢查
10歲起1年1次血管造影直到60歲
15-40歲每3年1次CT或ME腦部檢查
20-65歲每3年1次腹部CT檢查
治療原則
視網膜病變治療手段為激光；
中樞神經系統病變治療靠手術，難點是多個腫瘤的散在分布；
胰腺囊腫治療應盡量避免外科手術；
嗜鉻細胞瘤治療應以腫瘤剔除術為主；
腎臟病變：腎囊腫：應沒6個月複查一次CT，一旦發現輕微異常（如囊壁的不規則、形態的異常或囊內有分割出現），即應行手術切除治療。
腎細胞癌：4 cm以內腎腫瘤採取腎部分切除術；雙側腎腫瘤最後可行雙側全腎切除術加透析，隨診2年無惡性腫瘤生長可考慮腎移植術。
預後
VHL患者預後不良，預期壽命＜50歲，早起診斷是關鍵。
5%-38%中樞神經系統血管母細胞瘤伴VHL綜合征，對首次以中樞神經系統血管母細胞瘤就診應提高警惕。
對有家族史的，癥狀隱匿的患者，需要基因診斷以早以明確診斷。
最主要死亡原因：CNS血管母細胞瘤出血、腎癌幾嗜鉻細胞瘤引起的惡性高血壓。
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