【用藥安全知多少】聊聊青黴素過敏那些糾結事

06-06

醫學指導專家：

市婦兒醫療中心藥學部

歐陽珊

　　青黴素誘導的全身性過敏反應罕見，約每10,000次給葯有1~4例發生，但嚴重變態反應發病迅速且可能導致死亡。青黴素過敏，嚴格說是青黴素類藥物過敏的風險，大家都不陌生。可青黴素過敏的那些讓醫生糾結頭痛的事，大伙兒就不一定都知道了。下面我們來聊聊這個話題。

青黴素過敏，最可怕的是過敏性休克，通常發生在給葯的1小時內，極其兇險。患者開始覺得周身皮癢或手掌發癢，皮膚或黏膜麻感，多數為口唇及四肢麻感，然後出現各種皮疹，鼻咽喉粘膜可發生水腫，接著可能有低血壓、呼吸困難、喉痙攣、意識不清等表現。搶救不及時刻威脅生命，是醫生和患者共同的噩夢。

然而，大部分自稱青黴素過敏的患者可能從來沒有真正的過敏。在美國，約有10%的患者自稱有青黴素過敏史，但只有不到1%的患者發生免疫球蛋白E(IgE)介導的過敏反應，即真正的青黴素過敏人數並沒有人們以為的那麼多。一些患者也許只是腹痛腹瀉等不良反應或者一些其他原因導致的皮疹如病毒疹，很容易被誤診為過敏性葯疹。一些真正對青黴素過敏的患者也可能會隨著時間的推移而不明顯。事實上，80%曾發生過IgE介導的青黴素過敏患者在10年後會失去敏感性。青黴素過敏的也可能是由於藥物品質不純，其中所含青黴烯酸、青黴噻唑等是主要的致敏原。可隨著製藥工藝的進步，藥品質量的提高，有過敏史的患者也可能不會再次發生青黴素過敏。

為青黴素過敏史患者選擇合適的抗菌藥物繼續治療非常困難。最直接的方案就是給予一種和青黴素類藥物結構不同的藥物，即非β內醯胺類抗菌藥物，如喹諾酮類和大環內酯類等。但比起青黴素類藥物，其他的替代藥物可能會更貴、有副作用以及在一些情況下，通常不那麼有效。第二種選擇是接受一種和青黴素結構相似但不完全相同的藥物，如頭孢菌素。給青黴素過敏史患者使用頭孢菌素的方法可根據能否進行青黴素皮試分為兩種情況。如果進行青黴素皮試並且結果呈陰性，患者可安全接受頭孢菌素類治療。如果青黴素皮試呈陽性，則可預計其中約2%的患者對頭孢菌素類會有反應。如果沒有採取預防措施，其中一些反應可能會很嚴重或危及生命。

那如何解決這個糾結的問題呢？

首先，我們要了解青黴素類藥物治療的風險，藥物過敏根據癥狀出現的時間可分為速髮型反應（即在暴露1小時內發作）和遲髮型反應（在暴露1小時後發作）。對有青黴素速髮型反應病史的患者應避免使用所有青黴素類藥物。對於病史模糊或不典型的病例，也有一些患者存在危及生命的風險。速髮型反應大部分是Ι型反應，即由IgE介導的反應。這種類型的反應表現為瘙癢、潮紅、蕁麻疹、血管性水腫、喘鳴、喉水腫、腹部不適伴嘔吐或腹瀉，以及低血壓導致的頭暈、出冷汗、意識不清等。

其次，盡量準確的提供一些細節，以配合醫生作進一步處理的判斷。主要包括以下的內容：1、過敏時有哪些癥狀和體征？2、自上次過敏反應後所經過的時間？3、當時給予哪些處置，需要住院治療嗎？4、為什麼要使用這種藥物？5、用藥的劑量和給葯途徑。6、之前和之後是否使用過這種藥物？7、父母家人有沒有類似的藥物過敏史？有鼻炎哮喘等過敏性疾病嗎？

大部分自述青黴素過敏的患者是因為用藥後出現了皮疹。速髮型反應的蕁麻疹通常是由強烈瘙癢的凸起紅斑組成，它們出現在一個部位，經幾個小時的病程得以緩解，然後在其他地方重新出現。如果患者能確定是以前的過敏史是遲髮型皮疹，不癢或不是蕁麻疹、不伴任何全身癥狀且皮膚沒有出現起皰或剝脫，那麼這類患者是可以考慮使用青黴素類藥物進行治療的，雖然皮疹仍然可能再次發生。

青黴素皮膚實驗是一種用於診斷青黴素過敏的工具。對於過敏史未明確的患者，如果沒有皮試的禁忌證，需要選擇青黴素類藥物抗感染治療的患者，可在有資質有足夠搶救措施的醫療機構，在明確的監護下進行青黴素皮試。通過皮試結果正確區分出不是真正青黴素過敏的患者，找出絕大多數可以安全使用青黴素青黴素及青黴素類葯的患者，我們就可以提高抗生素的治療效果並改善患者的臨床預後。

醫學是複雜和不確定的過程，並不是所有的問題都有完美的答案。青黴素過敏的風險保持警惕，同時也要意識到，大多數患者事實上並不過敏或者隨著時間流逝已經不過敏。再次將青黴素作為一種治療選擇可降低抗生素成本、優化抗生素選擇並減少患者與廣譜抗生素相關的併發症。