女性不孕中西醫治療

女性不孕中醫治療

　　中藥治療 (一)

　　【辨證】血瘀胞宮，沖任不暢。

　　【治法】活血通絡，理氣調經。

　　【方名】疏管靈。

　　【組成】雷丸20克，鬱金20克，石見穿20克，百部15克，麥冬15克，檳榔15克，赤芍15克，桃仁15克，路路通15克，桂枝5克，細辛5克，丹皮10克，穿山甲10克，皂角刺10克。

　　【用法】水煎服，每周4劑。

　　【出處】楊宗孟方。

　　(二)

　　【辨證】氣虛血虛。

　　【治法】育陰生血。

　　【組成】龜板25克，鱉甲25克，枸杞子25克，白芍25克，熟地25克，人蔘15克，白朮15克，當歸15克，茯苓15克，五味子15克，遠志10克，甘草10克。

　　【用法】水煎服，每日1劑，日服3次。

　　【出處】韓百靈方。

　　(三)

　　【辨證】陰少精虧，腎虧血虛。

　　【治法】補腎養血。

　　【方名】養精種玉湯。

　　【組成】大熟地(九蒸)30克，當歸(酒洗)15克，白芍(酒炒)15克，山萸肉(蒸熟)15克。

　　【用法】水煎服，3個月有效。

　　【出處】《傅青主女科》卷上。

　　(四)

　　【辨證】肝鬱氣滯。

　　【治法】解肝脾心腎四經之郁，開胞胎之門。

　　【方名】開郁種玉湯。

　　【組成】酒炒白芍30克，酒炒香附9克，酒洗丹皮9克，茯苓(去皮)9克，酒洗當歸150克，土炒白朮150克，花粉6克。

　　【用法】水煎服。

　　【出處】《傅青主女科》卷上。

　　(五)

　　【辨證】腎氣(陽)不足。

　　【治法】補腎氣，兼補脾胃。

　　【方名】並提湯。

　　【組成】大熟地30克，巴戟30克(鹽水浸)，土炒白朮30克，人蔘15克，生黃芪15克，山萸肉9克，枸杞子6克，柴胡1.5克。

　　【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。

　　【出處】《傅青主女科》卷上。

　　(六)

　　【辨證】陰陽兩虛。

　　【治法】補益腎氣。

　　【方名】補腎種子方。

　　【組成】枸杞子12克，菟絲子12克，五味子12克，覆盆子12克，車前子12克，益智仁12克，烏葯12克，炙龜板12克。

　　【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。

　　【出處】《婦產科學》。

　　穴位療法

　　體針

　　(一)取穴

　　主穴：子宮、中極。

　　配穴：根據臨床分型辨證取穴，共分三型。腎虛型加腎俞、命門、關元、氣海、然谷、三陰交、血海、照海;肝鬱型加三陰交、照海、血海、太沖;痰濕型加脾俞、胞宮、曲骨、商丘、豐隆、關元、足三里、中脘。

　　(二)治法

　　均用毫針刺法，在月經乾淨後進行治療，每天一次，進針得氣後腎虛型用補，肝鬱型和痰濕型均用瀉法。連續針刺15次為一療程。並配合中藥湯劑內服。

　　(三)療效評價

　　療效判別標準：顯效：治療一療程懷孕並生育者;有效：懷孕後因故流產未能生育者;無效：癥狀及體征同治療前。

　　共治療314例，結果顯效207例，佔65.92%;有效86例，佔27.39%;無效21例，佔6.69%。總有效率為93.31%。

　　電針

　　(一)取穴

　　主穴：三陰交、中極、子宮、關元。

　　配穴：大赫、血海、地機、足三里。

　　(二)治法

　　每次取主穴2～3穴，配穴1～2穴。於兩次月經中間連針3天，或在月經周期第12至14天開始(閉經者，在氣腹造影或腹腔鏡檢查完畢後1個月)，亦為每日1次，連針3天。進針後，先採用平補平瀉手法，用中等強度刺激半分鐘，腹部穴要求針感向外生殖器放射。即通以電針儀，連續波，頻率為60～120/分;或用疏密波，頻率為16～18次。電流強度小於5毫安，或以病人感舒適為度。留針1小時。以電針2～7個周期為一療程。如效不顯，再繼續下一療程。

　　綜合法

　　(一)取穴

　　主穴：關元、子宮、秩邊、水道。

　　配穴：內分泌、卵巢、腎上腺、緣中、三焦(耳穴)。

　　子宮穴位置：臍下4寸旁開3寸。

　　(二)治法

　　以主穴為主，每次選2～3穴，酌加配穴。其中耳穴，採用埋針法，每周2次，每次1側穴。在初診時用腹部穴，二診時用背部穴，可交替運用。體針於施手法後接通脈衝電針儀，頻率為60次/分，電流強度以可耐受為度，通電時間據症情5～20分鐘不等。開始每日1次，連續3次後，可改為每周2～3次，10～12次為一療程，療程間隔5～7天。

　　穴位埋植

　　(一)取穴

　　主穴：三陰交。

　　(二)治法

　　一般病人於月經凈後3～7天進行治療，閉經患者則在確診不排卵後開始。每次取雙側三陰交，用注線法作穴位埋植。以2厘米長之0號腸線，塞入腰穿針針孔內。穴位消毒局麻後，腰穿針垂直刺入，待得氣後，將羊腸線注入穴內。針眼貼以消毒敷料。埋線後，基礎體溫雙相而顯示黃體功能不足者，於下次月經後，肌肉注射絨毛膜促性腺素(HCG)1000單位，每周2次。基礎體溫上升後，每日肌注1000單位，共2天，以維持黃體功能。埋植1次無效者，可於1個月後，待穴區腸線全部吸收後，再埋植。

　　穴位激光照射

　　(一)取穴

　　主穴：氣海、關元。

　　配穴：大赫、氣穴、水道、歸來、子宮。

　　(二)治法

　　主穴為主，酌加配穴。每次選4～5穴，均取患側。以氦氖激光治療儀照射，光纖末端輸出功率為5毫瓦，光斑直徑2毫米，每日照射5分鐘，每日1次，於月經乾淨3～5日後照射，與月經同期同步，15～20日為一療程。須治1～3個療程。

　　微波針

　　(一)取穴

　　主穴：歸來。

　　配穴：中極、關元、子宮。

　　(二)治法

　　主穴必取，加1～2個配穴，須能配對成雙。以28號2～3寸毫針針剌得氣後，套上線圈，接通微波針灸儀，電量開至25～28V，留針20分鐘。每日或隔日1次，10～15次為一療程，療程間隔5天。

　　偏方：

　　1.紫石英、党參、川斷各15克，仙靈脾9—15克，黃岑、徐長卿、菟絲子、當歸、白芍、白朮、雲苓、炙甘草各9克，熟地12克，川椒1.5克，鹿角霜、川芎各6克。水煎服，每月從月經第七天開始服藥，每日服1劑，連服3天，停葯1天，再服3劑，每月共服6劑，6劑服完後方可交合(服完葯恰好是排卵期)。

　　2.紫石英、党參、川斷各15克，仙靈脾9—15克，黃岑、徐長卿、菟絲子、當歸、白芍、白朮、雲苓、炙甘草各9克，熟地12克，川椒1.5克，鹿角霜、川芎各6克。水煎服，每月從月經第七天開始服藥，每日服1劑，連服3天，停葯1天，再服3劑，每月共服6劑，6劑服完後方可交合(服完葯恰好是排卵期)。

　　3.血虛型不孕方

　　熟地15g 山藥10g 當歸10g 白芍10g 枸杞子10g 甘草5g 山芋肉10g 丹皮10g 紫河車25g 龜板15g 鱉甲10g 牛膝10g 杜仲10g 海螵蛸10g 菟絲子10

　　蟲草 1g 西洋參10g

　　4.輸卵管阻塞不孕方

　　小茴香3g 官桂5g 川芎10g 乾薑10g 西洋參10g 玄胡10g 荔枝核15g 赤芍10g 當歸10g 木香5g 柴胡10g 香附10g 紫河車10g 恙活10g 益母草15g

　　蟲草2g 炮甲15g 路路通30g 桃仁10g 紅花10g

　　5.腎陽虛型不孕方

　　沉香6g 茯苓15g 當歸15g 制附子5g 鹿角片10g 益母草30g 官桂10g

　　首烏20g 川芎15g 紫石英10g 枸杞子10g 赤芍10g 白芍10g 丹皮10g

　　熟地20g 仙靈脾30g 山芋肉15g 巴吉天10g 西洋參15g 蟲草1g

　　6.腎陰虛型不孕方

　　生地15g 熟地15g 龜板10g 桑寄生15g 枸杞子15g 銀柴胡10g 山藥20g 當歸10g

　　澤瀉10g 地骨皮10g 山芋肉15g 海螵蛸6g 黃柏10g 川斷15g 阿膠15g 茯苓10g 川芎10g 仙靈脾30g 赤芍10g 白芍10g 白薇10g 丹皮15g 蟲草5g 蛤蚧1 對

　　7.氣滯血瘀型不孕方

　　元胡10g 川芎10g 桃仁10g 丹參10g 制半夏10g 益母草30g 柴胡10g 紅花6g 當歸10g 仙靈脾20g 小茴香10g 補骨脂30g 鬱金10g 枳殼15g 沉香10g 五靈脂20g 赤芍10g 白芍10g 炮甲15g 西洋參15g

　　8.痰濕內阻型不孕方

　　茯苓10g 當歸10g 香附10g 茺蔚子10g 姜半夏10g 蒼朮10g 白朮10g 仙茅10g 川芎10g 益母草30g 仙靈脾10g 川貝母10g 青皮10g 陳皮10g 菟絲子10g 膽南星10g 蟲草1g 紫河車15g

　　9.脾腎氣虛型不孕方(溫腎健脾養血益氣、調補沖任)

　　肉桂5g 附子3g 熟地15g 山藥20g 茯苓10g 炒白朮15g 菟絲子15g 鹿角霜15g 當歸10g 杜仲15g 巴吉天15g 仙靈脾10g 党參15g 西洋參10g 蟲草2g 龜板15g 紫河車15g

　　10排卵湯

　　柴胡6g 白芍10g 赤芍10g 澤蘭10g 益母草10g 雞血藤10g 牛膝10g 蘇木10g 劉寄奴10g 生地10g 女貞子10g 覆盆子10g 菟絲子10g 枸杞子10g 龜板10g 氅甲15g 蟲草3g 西洋參15g 紫河車15g女性不孕西醫治療 1.無排卵的藥物治療

　　卵巢激素類藥物：

　　①雌激素：用以誘發排卵和改善宮頸黏液質量。方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯合的人工周期治療。

　　炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE)，0.05mg，每晚1次，20天為1個周期。連續3～6個周期，停葯後排卵，妊娠率為18%。

　　不良反應為胃腸道反應，不增加多胎率。B超證實卵泡成熟、宮頸黏液評分高，僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、結合雌激素等)模擬雌激素生理峰值，停葯36h後產生LH峰值，促使排卵。已烯雌酚由於孕期使用影響胎兒發育，使用減少。

　　排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月經第5天起連續7～9天。

　　②孕激素：在月經周期後半期使用孕激素或雌-孕激素聯合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。

　　用法：黃體酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d，用10天。雌激素水平低下者，在用藥期內加服炔雌醇0.025～0.05mg/d。鑒於黃體酮有促進LH分泌作用，對於卵泡發育正常而不排卵者，可以在月經周期第25天仍無排卵時肌注黃體酮25mg，誘發排卵。

　　③雌-孕激素周期治療：有複合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經生理周期，使垂體休息，調節下丘腦-垂體功能，停葯後卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的聯合治療如口服避孕藥，後者先用雌激素了，後半周期時加用孕激素。

　　④非固醇類雌激素類似藥物的治療：

　　A.克羅米酚(clomiphene citrate，CC)：又稱氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒經酚等，是簡單安全、有效的一種誘發排卵藥物。

　　用藥指征：患者應有正常雌激素水平，經黃體酮試驗能產生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對雌二醇能產生雌激素正反饋作用，血清催乳素值正常。上述兩個條件必須兼備。

　　治療對象：多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除，現在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發性的低或正常促性腺激素性閉經，如緊張性閉經(又稱下丘腦性閉經)，用避孕藥後閉經等;溢乳閉經用溴隱亭無效時，可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血;黃體功能不足。

　　用藥方法：第1療程從小劑量開始，於月經周期的第5天起，50mg/d，連續5天。可連用3～6個月，75%患者在用藥後的3～4月內妊娠。也可先用25mg/d，連續5天，連用3個月無效後再增加劑量和延長用藥的時間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天等。在1～2周期無效時，可以加至100mg/d，共5天。每天最大劑量國外為200～250mg/d，國內為150mg/d。如果為閉經患者，先用黃體酮產生撤藥性陰道出血，隨後在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚)。具體方法應耐心摸索有效劑量進行個體化治療十分重要，停葯後5～10天內為易孕期。為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯合應用。

　　氯米酚(克羅米酚)和其他葯合用治療不同情況的無排卵。

　　氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(HCG)：本方法適宜於單用克羅米酚後卵泡發育良好，但不能自發排卵者。方法：月經周期的第5天起，50mg/d，連續5天，停用克羅米酚後第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時即用絨促性素(HCG) 10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素(HCG)能促發排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)後排卵療效提高50%。

　　氯米酚(克羅米酚)+雌激素：適用於單用氯米酚(克羅米酚)後宮頸黏液少而稠者。方法：在月經周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d，連用7～9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機會，但總體療效並不理想。

　　氯米酚(克羅米酚)+皮質激素：來自卵巢或腎上腺的過量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對高雄激素症患者(多毛、粉刺、陰蒂肥大，多囊卵巢綜合征等)，可於月經周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然後才用氯米酚(克羅米酚)。也有合併用藥者，在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克羅米酚)，妊娠率可達60%。

　　氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：具體方法：月經周期的第5天起，氯米酚(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然後尿促性素(HMG)每天肌內注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)，待卵泡成熟後再用絨促性素(HCG)誘發排卵。此方法排卵率達98%，妊娠率為30%。此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。

　　氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭：適用於高催乳素血症引起的無排卵患者。經溴隱亭治療仍不排卵者。對於催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克羅米酚)無效時可以用聯合治療，排卵率可達61%。

　　B.他莫昔芬：促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似，有較強的抗雌激素作用，直接作用於垂體和卵泡，誘發排卵。

　　適用對象：月經稀發的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應的患者。可用於黃體功能不足患者。

　　方法：月經周期第5天給予19mg，2次/d，5天為1個療程，連續用6個月。

　　治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為10%～56%，不增加流產率。

　　副作用：月經量減少，粉刺、體重增加、頭痛頭昏、潮熱等。

　　C.促性腺激素：垂體促性腺激素(gonadoptropin，Gn)分泌不足時，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達到排卵時，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵。

　　天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH)，是由腺垂體所分泌，支配卵泡發育成熟和排卵。目前已有商用製品尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)代替相應的FSH和LH，有效地調控卵巢的內分泌和生殖功能，再配以快速、可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法，使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕症的主要製劑。

　　D.人絕經後促性腺激素：人絕經後促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin，HMG)自絕經後婦女尿中提取。國外商品名為Pergonal或Metrodin，國內商品名為高孕樂。國內外尿促性素(HMG)製劑每支都含FSH∶LH=75U∶75U。尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)兩者聯合使用的稱為尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)療法，與雌-孕激素聯合治療相比，不僅可以誘發月經，重要的是可促使排卵和妊娠。

　　適應證：由於促性腺激素起一種替代性治療作用，適用於缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反應正常的病人，此類藥物價格昂貴，應嚴格選擇病例。主要用於下述3類病例。下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療，患者血清FSH、LH、E2均低於正常，而PRL值正常。包括Sheehan綜合征，垂體瘤手術後和(或)放射治療垂體部位後，空蝶鞍綜合征。下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療，即血清FSH、LH、PRL、E2值正常，但不排卵，常為Ⅰ度閉經。如多囊卵巢綜合征：FSH∶LH=1∶2，LH較多，可以用尿促性素(HMG)。為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術準備。血清促性腺激素正常，性腺軸調節和反饋功能正常，用尿促性素(HMG)是想獲得較多成熟卵泡，提高妊娠率。

　　禁忌證：部分閉經和不排卵患者不宜用促性腺激素治療，如卵巢早衰、高促乳素血症、伴有卵巢腫瘤者。卵巢對促性腺激素抵抗綜合征，部分學者認為可以先用雌激素或GnRH激動劑抑制促性腺激素，再用尿促性素(HMG)-GnRH治療，偶有成功受孕的病例。

　　由於目前我國多採用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法。方法：自月經周期第5～6天起用藥，開始時尿促性素(HMG) 1支/d，一周後若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應，則改為2支/d，如1周後無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(HCG )10000U，共2天，第3天劑量改為5000U。亦有主張第1天用絨促性素(HCG )10000U，第2天用5000U，以誘發排卵和改善黃體功能。如3周後尿促性素(HMG)總量已達42支，卵巢仍無反應，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應，無需用藥。

　　治療效果：國內報道排卵率為99%，妊娠率為50%。

　　併發症：①卵巢過度刺激綜合征;②多胎妊娠。

　　E.絨毛膜促性腺激素：絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin，HCG)從孕婦尿液中提取的促性腺激素，療效可靠。

　　製劑劑量：每支有500U、1000U、2000U、3000U、5000U、10000U多種。一般認為誘發排卵最低有效劑量為3000U，絨促性素(HCG)3000～5000U誘發排卵後黃體功能不足的發生率達80%，絨促性素(HCG) 10000U既可以誘發排卵，又可以保持黃體功能。國內常用劑量為第1天用絨促性素(HCG )10000U，第2天，絨促性素(HCG )5000U，共15000U，可以誘發排卵，又可以保持黃體功能，可以減少流產率。

　　時機：國內多採用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時，作為誘發排卵的指征，效果良好。

　　單獨使用：適用於垂體-卵巢功能失調、多囊卵巢綜合征、或高促乳素血症溴隱亭治療後有月經而無排卵者。卵泡接近成熟時，給予絨促性素(HCG)3000～5000U，每天肌注1次，連用2～3天。

　　聯合運用：尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯合治療，先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟，繼而用絨促性素(HCG)誘發排卵;氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(HCG)聯合，在估計卵泡成熟後加用絨促性素(HCG)，模擬LH峰以誘發排卵，用絨促性素(HCG)5000～10000U，1次肌注，也可以2～3天用藥;氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯合，自月經周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50～100mg/d，而後相繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)，此方法優點為節省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量。

　　F.促性腺激素釋放激素：促性腺激素釋放激素(gonadoptropin releasing hormone，GnRH)以前稱黃體生成激素釋放激素(LHRH或LRH)近幾年又有了長效和強效Gn-RH-激動劑(GnRH-agonist，GnRH-a)提供臨床應用。

　　主要用於下丘腦性無排卵或閉經。這類病例的特點是：閉經或無排卵1年以上;孕激素試驗陰性;第二性徵正常或略差;PRL值正常，FSH、LH值低或正常低限水平;對氯米芬(克羅米酚)試驗(100～150mg/d，共5天)無反應;垂體興奮試驗陽性。

　　此外GnRH亦用於治療多囊卵巢綜合征、Kallman綜合征、精神性厭食症等。

　　用藥方法：單次非脈衝式和脈衝式。

　　單次非脈衝式：對卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)後卵泡成熟的病例，用GnRH 50～100μg肌注或靜脈注射，誘發LH峰和排卵。

　　脈衝式：現多用微型泵、靜脈注射或皮下注射，脈衝頻率以60～120min為宜，每次脈衝用藥量3.4～20μg，用藥後周期排卵率為85%～100%，妊娠率為33%～80%。

　　注意事項：①微泵導管埋置時間長，應嚴格局部消毒，預防感染;②注意調節微泵功能，控制間隔時間和用藥量;③測定FSH、LH、E2，了解患者情況，調整用藥;④監測卵泡發育，用HCG誘導排卵，指導性交或進行人工授精;⑤了解排卵和黃體功能。

　　G.溴隱亭：溴隱亭(bromocriptine，BC或CB154)，商品名為排卵得(parlodel)，為部分合成的麥角生物鹼，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血症是引起性腺功能低下的常見原因，在女性內分泌性不孕的20%。

　　治療指征：高促乳素血症伴不孕症，垂體瘤或垂體瘤術後仍有高促乳素血症伴泌乳，伴乳房腫大、囊腫或膿腫形成。

　　劑量和用法：溴隱亭2.5mg/片。溴隱亭開始用量為1.25mg，2次/d，飯後服用，無負反應1周後改為2.5mg，2次/d，連續使用。治療後出現月經、基礎體溫雙相、PRL值下降至正常為有效。

　　治療效果：用藥2個月有80%泌乳停止。70%～90%恢復排卵，受孕率達70%～80%。

　　副作用：少數患者出現乏力、頭昏、噁心、嘔吐等，停葯1周後自行消失。

　　H.糖皮質激素：在婦產科主要用於替代治療，或者用於高雄激素血症等。

　　高雄激素血症：治療前先作地塞米松試驗2～4mg/d，用3～4天，用藥後血清睾酮值恢復正常。

　　高雄激素性不孕：在氯米芬(克羅米酚)等誘導排卵無效時，加用地塞米松0.5mg，1次/d，連續使用。

　　2.無排卵的手術治療

　　(1)卵巢楔形切除術：行卵巢楔形切除術後，85%患者月經變規則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。

　　適應證：有適當的雌激素水平，用孕激素治療後有撤藥性陰道出血;藥物治療無效;無其他不孕原因，迫切要求生育者。

　　(2)經蝶竇顯微手術：經蝶竇顯微手術(transphenoidal surgery，TSS)是神經外科的一種重要手術，手術範圍小，避免開顱，不引起術後腦萎縮和損傷視神經。手術安全，瘢痕小，死亡率低，小於0.27%。

　　適應證：各種分泌性微腺瘤，鞍內型或輕度向上生長，伴輕度視交叉障礙;大型PRL、GH腺瘤，用溴隱亭治療後腺瘤萎縮至鞍內;無分泌型腺瘤，向鞍上生長;垂體卒中但無皮內血腫或蛛網膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開顱手術。

　　3.黃體功能不足的治療

　　方法：自月經周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d，共5天，無效時增加100mg/d，共5天，國內很少超過150mg/d;也可以補充孕酮，在排卵後基礎體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d，肌注，共用10天。使用絨促性素(HCG)，則用絨促性素(HCG )3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。

　　如果由於垂體分泌FSH、LH不足引起的黃體功能不足，使用促性腺激素刺激黃體功能比補充孕酮效果好。用絨促性素(HCG)增強黃體功能方法：絨促性素(HCG) 2500U肌注，用藥後血孕酮值明顯提高;排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黃體功能。

　　通常促乳素升高者為中度升高，可以使用小劑量溴隱亭治療，自月經周期第3～4天開始使用，每天2.5mg，分2次口服，連續用3周;如果連續2周期治療無效，每天用藥量可以增為5mg。

　　在妊娠的最初幾周，維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供，以後逐漸由絨毛的合體細胞所替代，妊娠12周以後孕酮大部分由合體細胞提供，無需再補充。故在確定為妊娠後，可以用黃體酮40mg/d，肌注，持續至妊娠12周為止。亦可以用上述方法給予絨促性素(HCG)刺激黃體功能。

　　4.輸卵管阻塞的治療 剖腹手術是輸卵管阻塞的首選治療。顯微整形手術比在通常的肉眼觀察下手術治療效果為好。手術治療適用於年齡在35歲以下的患者;確診為輸卵管結核者，一般不再作整形手術;雙側輸卵管積水直徑在3cm以上者，術後即使管道通暢，受孕機會極小。

　　(1)非手術治療：是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。

　　輸卵管內注葯：

　　用於治療輸卵管阻塞所引起的不孕，輸卵管內注射藥物可使藥物和輸卵管病灶直接接觸，並通過注射時產生的壓力分離粘連，一般自月經凈後3-5日開始，隔日1次或每周2次，每周期3-5次為一療程，2-3療程後休息1個月，以後再重複治療。常用藥液有：

　　(1)慶大黴素：每次4萬-8萬單位，溶於20ml0.9%氯化鈉注射液中。

　　(2)青黴素：每次20萬-40萬單位，溶於20ml0.9%氯化鈉注射液中。用藥前應做皮試，皮試陰性者才可用藥。

　　(3)鏈黴素：每次1g，溶於20ml0.9%氯化鈉注射液中。

　　(4)地塞米松：每次10-25mg，溶於20m10.9%氯化鈉注射液中。

　　(5)α一糜蛋白酶：每次5mg，溶於20ml0.9%氯化鈉注射液中。

　　①輸卵管通液。②理療：高頻理療中的短波或超短波理療，有促進血液循環，松解組織粘連，改善局部營養的作用。③中醫中藥：內服煎劑以清熱化濕為主，佐以活血化瘀，理氣止痛。方葯為金銀花15g，連翹5g，赤芍15g，木香12g，桃仁9g，芫胡9g，川楝子9g，再結合辨證加減。每天1劑，連續2周為1療程。

　　(2)手術治療。

　　5.宮腔粘連綜合征不孕的治療

　　治療原則：分離粘連，防止創面的再次粘連;促進內膜的及早修復。

　　(1)宮腔鏡分離粘連：宮腔鏡下直視分離粘連後，有73%～92%患者月經恢復。

　　(2)藥物促進內膜修復：促進子宮內膜修復常用雌激素。雌激素可以促進內膜生長，由於宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長時間大量使用，如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg，1次/d，共用40天，後10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg，1次/d，停葯後等待撤藥性陰道出血，而後再重複上述周期治療。共用3～4個周期，以促進子宮內膜增生，覆蓋創面。

　　6.子宮肌瘤不孕的治療

　　(1)藥物治療：米非司酮(RU-486)對子宮瘤有良好的治療作用。

　　(2)手術治療：①經腹子宮肌瘤剔除術;②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術;③腹腔鏡下肌瘤剔除術;④經陰道子宮肌瘤摘除。

　　7.發育異常的處理

　　(1)子宮畸形：可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術。

　　術後妊娠率可高達68%，獲得活嬰率可高達80%，分娩方式以於妊娠36周後作選擇性剖宮產為宜，以防自發性子宮破裂。

　　(2)子宮發育不全：輕度子宮發育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工周期治療3個周期或應用假孕治療等，可促進子宮發育。

　　(3)外陰陰道發育畸形：處女膜閉鎖切開術。

　　8.子宮內膜異位症不孕治療

　　(1)假孕療法：孕三烯酮(內美通，nemestran,即gestrionone,R-2323)為一種新合成的19去甲睾酮衍生物——三烯睾諾酮。通過抑制垂體促性腺激素，使LH及FSH下降，進一步抑制卵巢功能，導致血內雌激素和孕酮水平下降，同時直接抑制子宮內膜及異位病灶，導致閉經和異位病灶細胞失活和退化。

　　用法：月經第1天起每周兩次，每次2.5mg，6月為1個療程。治療最初幾周內偶爾有點滴狀出血，必要時加服1片。停葯後平均3周月經恢復。

　　療效：Mettler報告治療6個月後閉經97%，痛經消失95%，病灶消失63%。治療後隨診2年，宮內妊娠率64%，3年複發率為32%。

　　主要的副作用：①男性化表現，痤瘡，多毛，體重增加;②因雌激素水平降低引起潮熱、乳房變小，神經過敏。

　　孕三烯酮(內美通)是孕激素中較好的一種新葯，主要用於子宮內膜異位症合併不育患者。因其價格昂貴，副作用較大，目前國內使用較少。在孕激素類藥物中，目前認為甲羥孕酮(安宮黃體酮)和孕三烯酮(內美通)對抑制異位內膜病灶及促進妊娠較為理想。

　　(2)假絕經治療：

　　①達那唑(danazol)：

　　用法：月經第1天開始服用，每天800mg(分4次服用)，療效出現後可逐漸減少，但不少於400mg/d，避免突破出血，至少用藥6個月。停葯數周后卵巢排卵功能迅速恢復，月經來潮。

　　療效：癥狀改善為66%～100%，體征改善為51%～94%，術後妊娠率為28%～76%，複發率29%～51%。

　　主要的副作用：①男性化表現，痤瘡，多毛，體重增加;②因雌激素水平降低引起潮熱、乳房變小，神經過敏;③肝損傷，影響肝功能，要保肝治療。

　　達那唑比孕激素療效快，療效好，但因副作用大，價格較貴，國內未廣泛使用。

　　②促性腺激素釋放激素激動劑 (GnRH agonist，GnRHa)：

　　用法：200～400μg，2次/d，噴鼻或100μg，1次/d，皮下注射，6個月為1個療程。

　　療效：癥狀減輕85%～90%，術後妊娠率為30%～52%。

　　主要的副作用：雌激素水平降低引起絕經癥狀，骨質疏鬆。

　　GnRHa與達那唑比較，骨質疏鬆明顯，無男性化、水腫等，肝功能損傷較少。

　　③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宮內膜，對子宮肌細胞有退化作用，造成假絕經和子宮萎縮。此葯對人安全。

　　用法：口服醋酸棉酚每天20mg，2月後改為2次/周。8個月為1個療程。要求妊娠者6個月為1個療程。

　　療效：近期療效，閉經62.3%，痛經減輕94.8%，病灶減小91%。治療後隨診1～3年，痛經減輕76%，病灶減小54%。

　　主要的副作用：輕度噁心，食慾下降、潮熱、絕經期癥狀較輕。 棉酚與達那唑療效相似，副作用小，價廉，適用於子宮內膜異位症合併肌瘤，或腺肌瘤。

　　(3)手術治療：

　　①傳統保守手術治療：保守手術治療的妊娠率為40%～60%。

　　②腹腔鏡手術治療：腹腔鏡下手術治療在歐美比較流行，多用CO2激光及電凝器，以氣化、切割、燒灼等基本方法處理子宮內膜異位症。

　　③介入治療：B超引導下經皮穿刺，抽取囊液，囊內注射硬化劑來治療卵巢子宮內膜異位囊腫，是一種有效的治療方法：方便、安全、價廉、患者痛苦小、所需時間短，易於為患者接受。

　　預後：不育症雖不是致命性疾病，但造成個人痛苦、夫婦感情破裂、家庭不和，是全世界的一個主要的醫學和社會問題。解決不孕、不育、推行節育是我國計劃生育和人口控制政策中不可分割的兩個方面，應當引起足夠的重視。

推薦閱讀：