合理應用氟喹諾酮類抗菌葯

06-06

合理應用氟喹諾酮類抗菌葯

張嬰元

　　氟喹諾酮類是近10餘年來發展最為迅速的新型化學合成抗菌葯。由於該類藥物的化學結構、作用機制均不同於其他抗生素或抗菌葯，因此氟喹諾酮類對臨床常見的多重耐葯革蘭陰性桿菌具有強大的抗菌作用；藥物在體內感染部位組織體液中濃度高；不良反應亦輕微；大多數品種消除半衰期長，服藥次數少而方便。上述特點使該類藥物在抗感染治療領域中迅速發展。國內對氟喹諾酮類藥物的開發遲於日本及歐美國家，但自1985年第一個國產氟喹諾酮類葯諾氟沙星(norfloxacin)片上市後，發展迅猛，相繼有氧氟沙星(ofloxacin)片(該葯1988年由日本引進，商品名泰利必妥)、依諾沙星(enoxacin)片及膠囊於1989年在國內投產；此後環丙沙星(ciprofloxacin)片及注射液相繼獲准生產。由於臨床應用療效良好，尤其對某些頭孢菌素類、青黴素類耐葯菌感染亦獲顯效，不良反應亦少見，因此使用量大幅度上升，起初藥品供不應求，各藥廠競相生產該類藥物，自90年代初以來，生產量激增，臨床各科亦廣泛應用該類藥物。氟喹諾酮類上述品種在國內的應用，對敏感菌所致感染的治癒率提高，危重感染病死率的降低起了重要作用。然而，在此同時亦發現常見病原菌對該類藥物的敏感性迅速下降，自1991年以後，細菌耐藥性逐年上升，以大腸桿菌為例，1988年時對環丙沙星100%呈現敏感，至1991、1994年及1997年，環丙沙星對大腸桿菌的抑菌率分別降至75%、60%和49%；綠膿桿菌等假單胞菌屬、克雷白菌屬等革蘭陰性桿菌的敏感性亦有不同程度的降低，葡萄球菌耐藥性亦增高，使該類藥物療效受到影響。耐藥性的迅速增長與臨床無指征濫用該類藥物密切相關，因此有指征應用氟喹諾酮類藥物，是延長目前常用品種使用壽命的關鍵。建議該類藥物的適應證為：(1)泌尿、生殖系感染：由對其呈現敏感的大腸桿菌、其他腸桿菌科細菌、綠膿桿菌所致的上、下尿路感染及複雜性尿路感染等，細菌性前列腺炎或繼發於前列腺炎的慢性尿路感染反覆發作者均為氟喹諾酮類藥物的適應證，鑒於目前尿路感染的最常見病原菌大腸桿菌對該類藥物耐葯者約佔半數，因此根據細菌葯敏選葯甚為重要。同時也需根據感染情況選用該類葯的不同品種，諾氟沙星口服製劑吸收差，在腎組織中難以達到有效藥物濃度，因此不宜選用於上尿路及複雜性尿路感染，如患者高熱等全身癥狀明顯並有並發敗血症可能時，需選用該類藥物的靜脈製劑，病情平穩後再改為口服給葯。90年代初，氟喹諾酮類藥物治療淋球菌感染具有顯著療效，近年來耐藥性亦略呈上升趨勢，但淋球菌感染仍為氟喹諾酮類適應證之一。(2)呼吸道感染：氟喹諾酮類僅適宜用於肺炎克雷白菌、產氣桿菌、假單胞菌等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染，多表現為慢性支氣管炎、支氣管擴張等基礎上的肺炎或支氣管感染急性發作，並不宜用於主要由溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌所致的細菌性上呼吸道感染，如急性咽炎、急性扁桃體炎，也不宜用於肺炎鏈球菌所致的院外肺炎，因為氟喹諾酮類的常用品種對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的敏感性差，遠不及青黴素及第一代頭孢菌素和大環內酯類。但近年來氟喹諾酮類藥物大量用於治療該類患者，尚包括許多病毒性上呼吸道感染者，這對該類葯的耐藥性迅速增長起了重要作用。(3)傷寒沙門菌感染：目前已趨向氟喹諾酮類藥物作為首選(成人)。(4)腸道感染：志賀菌等感染具選用指征，但近年來志賀菌耐藥性亦略呈上升趨勢。(5)腹腔、膽道感染：因常有脆弱類桿菌混合感染可能，故需聯合甲硝唑等抗厭氧菌類藥物應用。(6)皮膚及軟組織感染、骨關節感染、中耳炎、鼻竇炎：由需氧革蘭陰性桿菌所致者為適應證，因為氟喹諾酮類分布至組織體液中濃度高，有利於以上部位感染灶中細菌的清除；但由耐甲氧西林葡萄球菌所致的皮膚、軟組織感染及骨關節感染，肺炎鏈球菌所致中耳炎、鼻竇炎等均非氟喹諾酮類常用品種的適應證。　　由於氟喹諾酮類藥物的作用機制及對幼年動物的軟骨損害，該類葯在小兒中的應用仍應避免。但在某些確有指征的情況下可考慮選用，即當缺乏其他更為有效而安全的抗菌葯時可權衡利弊後選用。如肺囊性纖維化伴綠膿桿菌等感染反覆發作者，複雜性尿路感染反覆發作其他藥物治療難以控制者，某些腸道感染等。在小兒中應用的安全性尚有待於長期的觀察。孕婦及乳婦應避免使用該類藥物。在腎功能減退患者及高齡患者中應用主要自腎排出的氟喹諾酮類藥物時，需減量應用，如按正常腎功能時的治療量應用，發生抽搐、幻覺、精神異常等神經精神系統不良反應的機會增多，尤其是在當今步入老齡化社會後，高齡感染患者將不斷增多，其腎功能呈生理性減退，調整劑量給葯才能保障治療的安全。　　由於氟喹諾酮類目前國內常用品種對需氧革蘭陽性菌、厭氧脆弱類桿菌等的抗菌作用弱，因此，近年來國外又研製了許多新品種，增強了對肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌、厭氧菌和其他病原微生物的作用。近2年來已有左氧氟沙星(levofloxacin)、司帕沙星(sparfloxacin)引進國內或在國內投產，妥舒沙星(tosufloxacin)也在國內合成。此外，消除半減期更長的洛美沙星(lomefloxacin)和氟羅沙星(fleroxacin)也已在國內上市。此外尚有抗菌譜更廣，抗微生物活性更高的數個品種均在進行臨床評價中，不久也將進入臨床使用。然而根據新品種的特點合理使用氟喹諾酮類藥物仍是減緩細菌耐藥性增長速度的關鍵。　　因此，在感染性疾病治療中，各科醫師嚴格掌握氟喹諾酮類藥物適應證，合理應用該類藥物，才能延長其使用壽命。

　　作者單位：200040 上海醫科大學附屬華山醫院、上海市抗生素研究所

(收稿：1998-11-05)

(本文編輯：侯鑒君