高血壓治療新策略——「SELECT」優化治療

高血壓治療新策略——「SELECT」優化治療高血壓是遍及五大洲的高發性慢性疾病,危害甚大。我國高血壓患者逐年增多,目前全國成人高血壓患者至少有1.6億。原發性高血壓是多種心腦血管病的危險因素,也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因。隨著高血壓相關研究的不斷開展,其診治理念也不斷更新。2007年歐洲高血壓學會(ESH)及歐洲心臟病學會(ESC)重新修訂高血壓治療指南,再次強調高血壓診治的心血管總危險概念。心血管總危險治療策略指出,高血壓治療目的是最大程度降低心血管事件和死亡總危險。要達到這個目的,其治療策略包括降壓本身和逆轉所有相關危險因素兩方面,可概括為「SELECT」六大要點。S平穩降壓(Smooth Reduction)平穩降壓是高質量降壓的重要內容,主要指24小時控制血壓平穩下降,減少血壓波動,抑制血壓晨峰現象,以減少心血管事件。動態血壓研究顯示,與波動性降壓相比,24小時平穩降壓能更好地逆轉左心室肥厚,保護靶器官。要達到平穩降壓和控制晨峰現象的目的,在選擇藥物時,需使用谷/峰比值>50%的降壓藥物,以控制服藥後18~24小時血壓水平,如貝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收縮壓為69.6%。現有的大部分血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、長效鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及長效β受體阻滯劑都可使用。另外,將早晨服藥改為臨睡前服藥也是較實用的達到該目的的方法之一。E早期降壓(Early Reduction)早期降壓要考慮血壓正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出,血壓處於正常高值(或高血壓前期)的患者,若合併3個以上危險因素、代謝綜合征、1個亞臨床病變、糖尿病或相關臨床疾病,應在生活方式干預基礎上啟動降壓藥物治療。TROPH 研究顯示,血壓為(130~139)/89 mmHg的患者接受坎地沙坦或安慰劑治療2年,停葯後觀察2年。結果2年血壓升高2.0/1.1 mmHg。2年高血壓發生率在藥物治療組為13.6%,安慰劑組為40.4%,相對危險降低66%(P=0.001), 4年時高血壓發生率為53.2%對63.0%(P=0.007)。這說明,4年內約有2/3的血壓為正常高值(或新高血壓前期)的患者發展成高血壓,2年內只需治療4例高值前期患者就能預防1例發展成高血壓,其意義很明顯。另一方面,對於已確診高血壓患者,要儘早降壓達標。VALUE研究顯示,使用以纈沙坦或氨氯地平為基礎的藥物治療方案,6個月內血壓達標的亞組與未達標的亞組相比,致死及非致死性心臟事件、致死及非致死性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院發生危險都顯著降低。L長期降壓(Long-term Reduction)高血壓是病程長達數十年的慢性疾病,只有對患者進行長達數年的治療,才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關心血管事件的發生,這已被大量研究所證實。而且,治療持續時間越長,危險降低程度越大。E有效降壓(Effective Reduction)許多大型臨床試驗顯示,高血壓治療的益處主要來自血壓降低本身。Lewington等對61項前瞻性觀察研究的薈萃分析顯示,平均收縮壓下降2 mmHg,就可使缺血性心臟病死亡危險降低7%,腦卒中死亡危險降低10%。而且,越來越多的證據顯示,危險下降的主要決定因素是降壓治療所達到的血壓靶標值。ESH/ESC 2007高血壓治療指南指出:對於所有高血壓患者,降壓目標為140/90 mmHg以下,而對於高危患者(合併心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等),血壓應至少降至130/80 mmHg以下。C聯合治療(Combination Therapy)現有降壓藥物中,除α受體阻滯劑缺乏長期大規模循證醫學證據外,其他5類降壓藥物(利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和CCB)都可作為降壓治療起始用藥和長期維持用藥。但是,各種單葯治療的降壓幅度均為10 mmHg左右,多數患者難以達標。尤其對於高危或極高危患者,血壓靶標值較低,難以達到。因此,大多患者需聯合使用2種或2種以上降壓藥物治療,這已成為當今高血壓治療的主流策略。觀察嚴重收縮期高血壓患者中降壓療效的SELECT研究比較了貝那普利(洛汀新)和氨氯地平聯合治療與二藥單用時的療效。結果顯示,聯合治療使血壓下降更顯著。且聯合治療時患者血壓反應率、控制率顯著好於單葯治療。而且,與單用氨氯地平相比,加用貝那普利後,CCB相關新發外周水腫發生率降低高達60%。 　　ASCOT臨床研究入選19257例高血壓患者,其高血壓部分為ASCOT-BPLA研究,比較了長效氨氯地平+高組織親和力培哚普利與阿替洛爾+苄氟噻嗪的療效。結果顯示,與β受體阻滯劑+利尿劑相比,CCB+ACEI使主要終點非致死性心肌梗死和致死性冠心病發生率降低10%(P=0.105),心血管死亡下降24%(P=0.0010),全因死亡下降11%(P=0.0247),冠脈事件發生率下降13%,致死及非致死性腦卒中發生率下降23%(P=0.003),其他如新發糖尿病下降30%(P<0.001),新發腎功能損害下降15%(P=0.0187)。降脂部分ASCOT-LLA研究顯示,降壓基礎上加用阿托伐他汀,3.3年時患者即顯著獲益(該研究提前近2年結束):與安慰劑組相比,主要終點非致死性心梗和致死性冠心病下降發生率36%,致死性和非致死性腦卒中下降發生率27%,提示降壓加降脂獲益更大。T總危險治療所有相關的可逆性危險因素(Total Risk Reduction)ESH/ESC 2007高血壓治療指南再次強調,高血壓患者常伴有代謝異常相關危險因素及亞臨床器官損害,所有高血壓患者不僅應按血壓升高程度進行治療,還必須根據同時存在的其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病的總危險採取治療策略。例如,對於非糖尿病的晚期腎功能不全患者,使用貝那普利(洛汀新)治療可獲得顯著的降壓以外的腎臟保護益處,這已被我國學者侯凡凡、張訓教授等在2006年《新英格蘭醫學雜誌》上發表的ESBARI研究結果所證實。該研究中,第1組患者接受貝那普利治療,第2組患者被分為兩個亞組,分別使用貝那普利和安慰劑。這些患者所用降壓藥物的種類和百分比無統計學差異。結果顯示,在平均3.4年的研究期間,3組患者的收縮壓、舒張壓進行性降低,第1、2組和第2組的兩個亞組患者血壓降低程度相似。但貝那普利可使這類晚期腎功能不全患者的主要終點(肌酐倍增、終末期腎病、死亡)減少43%、蛋白尿水平降低52%。此外,根據患者合併危險因素情況,使用相應的調脂、降糖或抗血小板等藥物,都屬於總危險治療策略。小結隨著循證醫學的不斷發展與完善,對高血壓及其相關危險因素和伴隨疾病的研究提示,需對高血壓患者的心血管事件及死亡風險進行評估,區分出低、中、高及極高危患者,在治療上採取控制總危險策略——不僅控制高血壓本身,還要逆轉所有危險因素,這是降低心血管事件及死亡危險的關鍵。 總之,臨床工作者在面對高血壓患者時,要進行個體化危險評估,記住「SELECT」治療的六大要點——平穩(Smooth )、早期(Early )、長期(Long-term)、有效(Effective)、聯合(Combination)和降低總危險(Total Risk Reduction),確定血壓靶標值、降壓藥物優化組合及與其他調脂、抗血小板等藥物的聯用,針對患者進行個體化治療,以最終達到減少心血管事件,降低病殘率及死亡率的目的。
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