淺談王琦治療黃褐斑經驗與思路

黃褐斑，是一種發生於面部的色素沉著斑，無自覺癥狀，是指由於皮膚色素改變而在面部呈現局限性淡褐色或褐色斑的皮膚病，好發於女性、中青年。中醫稱為「黧黑斑」「肝斑」「蝴蝶斑」等，現代醫學研究該病病因尚未完全明確，一般認為，與內分泌改變( 尤其女性妊娠或產後) 、某些藥物、慢性疾病以及外界刺激有關。中醫通過辨證論治對黃褐斑進行治療，其分型各異，有學者運用臟腑辨證的方法將黃褐斑分為肝鬱氣滯、脾失統攝、脾失健運、腎陰虛、腎陽虛五個證型［1］，又有學者將黃褐斑總病機總括為胞宮失常，沖任損傷，肝氣鬱結，精血不足，腎陽虧虛，脾胃不調，濁熱內盛，感受風邪和日光毒八類［2］，無一定論。西醫認為黃褐斑為多因素引起的疾病，西醫目前仍沒有單一特效的治療方法，其治療越來越趨於聯合治療，如外用藥物聯合系統用藥，中西醫結合治療等［3］，可見中醫在黃褐斑的治療上具有優越性。

王琦教授是全國名老中醫藥專家學術繼承指導老師之一，在黃褐斑的治療上，有獨特的思維方式和用藥特點。筆者跟師隨診，今將王老師治療黃褐斑的經驗和思路總結如下。

1 治斑須重血瘀質

血瘀質［4］是指體內有血液運行不暢的潛在傾向或瘀血內阻的病理基礎，以血瘀表現為主要特徵的體質狀態。其特徵為瘦人居多，性格內郁，心情不快易煩，急躁健忘，平素麵色晦黯，皮膚偏黯或色素沉著，容易出現瘀斑，易患疼痛，口唇黯淡或紫，舌質黯有瘀點，或片狀瘀斑，設下經脈曲張，脈象細澀或結代。還可能伴隨眼眶黯黑，鼻部郁滯，發易脫落，肌膚干或甲錯，女性多見痛經、閉經、或經色紫黑有塊、崩漏。易患出血、癥瘕、中風、胸痹等病。

《諸病源候論》曰: 「面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令血氣不調，致生黑皯」。外因通過內因起作用，不管是內在的痰飲還是外受風邪，最終導致氣血失調而生黑皯者，究其原因是由於體質的內在本質為基礎。「女子以血為本」，婦人經、胎、產、乳都以血為用，所以女性比男性更易為血瘀質。血瘀質是黃褐斑發病的內在體質基礎和本質，黃褐斑也是女性多發，由於女子以肝為先天之本，同時以血為本，黃褐斑的主要病機是以血瘀體質為本，氣滯血瘀為主要原因。氣滯、寒凝、熱灼、津傷、痰濕等皆可導致血瘀，其中最主要的是肝鬱氣滯，多數患者由於工作或生活壓力大、心情抑鬱或者焦慮緊張，導致肝氣鬱結、氣滯血瘀; 或肝鬱化火灼傷陰血，皆可致顏面肌膚失養，色素沉著，積為黯斑。《醫宗金鑒·外科心法要訣》載: 「原於憂思抑鬱，血弱不華，火燥結滯而生於面上。」憂思傷氣，氣機失和，肝失疏泄，郁而化熱，灼傷津液，血行不暢，致使顏面氣血郁滯，從而為瘀，瘀在面部而成本病。用藥特點: 重用活血化瘀葯來調理血瘀質; 多用芳香花類藥物，不但活血化瘀而且疏肝理氣，同時可引葯上行至頭面，還有美容的功效。

2 活血化瘀是治療黃褐斑的調體之法

2. 1 制方思想王琦教授根據長期的臨床經驗，總結出了一套治療黃褐斑的有效方法。自擬玫瑰祛斑湯，藥用: 玫瑰花15 g，柴胡12 g，枳殼10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸10 g，赤芍10 g，乾地黃15 g，川芎15 g，香白芷15 g，菟絲子30 g，澤蘭葉15g。功效: 活血化瘀，疏肝解郁，養血祛斑。

本方由血府逐瘀湯加玫瑰花、白芷、菟絲子、澤蘭而成，主治血瘀質患者面部黃褐斑。血府逐瘀湯由四逆散、桃紅四物湯，加桔梗、川牛膝而成，該方既能舒達肝氣，又能活血養血，調暢氣血。另加玫瑰花，《食物本草》謂其「主利肺脾、益肝膽，食之芳香甘美，令人神爽。」長期服用，美容效果甚佳，能有效地清除自由基，消除色素沉著，能疏肝解郁、活血化瘀，為祛斑的主葯。白芷為治療頭面部疾病的要葯，同時又有美白作用。菟絲子除具有補肝腎、益精髓，明目功效外，尚有宣通百脈、柔潤肌膚消斑之功用。《本草正義》: 「菟絲為養陰通絡上品。其味微辛，則陰中有陽，守而能走，與其他滋陰諸葯之偏於膩滯者絕異。」《本經》雲: 「菟絲子氣味辛平無毒，主續絕傷，補不足，益氣力，肥健人，汁去面黑干。」所以菟絲子為治斑的一個特色葯。桃仁、紅花乃活血化瘀要葯; 常配以川芎，川芎乃血中氣葯，善走頭面，引葯上行; 澤蘭活血調經。藏醫學認為藏紅花具有通經活絡、調和氣血、散瘀開結、安神開竅之功效。所以諸葯共奏疏肝解郁、活血化瘀、養血祛斑之效。

2. 2 加減應用黃褐斑同時兼有子宮肌瘤，或者乳腺增生者，可加炮山甲( 分沖) 3 g，王不留行20 g，生麥芽30 g，通草10 g; 兼有失眠多夢者，加珍珠粉0. 3 g; 血虛者，加熟地20 g，阿膠珠10 g，心煩易怒者，加夏枯草10g，百合15 g; 沖任失調者，加淫羊藿、女貞子、四物湯等; 兼濕熱者，加白花蛇舌草、千金葦莖湯等。

2. 3 病案

舉例案1 朱某，女，43 歲，北京人。2011年1 月19 日初診: 主訴: 面部黑斑數年。現病史: 患者於10 年前面部出現黃色斑點，後逐漸成片出現，斑色黑黯，經治療有所好轉，但一直未得控制，常反覆出現，月經30 天一行，經行3 ～ 4 天，色黯，有血塊，量可，經期腰部酸困，手腳冰涼，平素常有盜汗，頭暈，心悸，眠差，易醒，醒後難寐，納可，食後胃脹，膈氣，偶有泛酸。大便2 日一行，便干，舌紫苔薄黃，脈細滑。藥用:當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，女貞子20 g，沙苑子15 g，香白芷10 g，菟絲子20 g，藏紅花( 包煎) 1 g，澤蘭葉15 g。30 劑，水煎服。

2011 年2 月23 日二診: 夜寐改善，黯斑微症，下頜部起膿癥狀小癤，便干，脈弦細。藥用:當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃15 g，女貞子15 g，沙苑子15g，菟絲子20 g，香白芷10 g，澤蘭葉15 g，蘆根15 g，生薏仁10 g，冬瓜子15 g，桃仁10 g，藏紅花( 另包煎) 1 g，決明子30 g，玫瑰花10 g。30 劑，水煎服。

2011 年4 月6 日三診: 夜寐可入睡6 h( 原2 ～ 3h) ，兩顴部黯斑已消大半，隱約可見下頜部起小癤，大便干同前。脈細滑。藥用:當歸10 g，川芎10 g，白芍30 g，熟地黃15 g，甘草10 g，女貞子20 g，沙苑子15 g，菟絲子20 g，香白芷10 g，玫瑰花10 g，澤蘭葉15 g，藏紅花1 g，蘆根20 g，桃仁10 g，生薏米20 g，冬瓜子20g，白花蛇舌草30 g。30 劑，水煎服。

按該病案屬於血瘀體質兼有濕熱。患者黑斑數年，且經色黯，有血塊，經期腰部酸困，手腳冰涼，舌紫，可知患者為血瘀體質。由於患者肝鬱氣滯之像不明顯，所以去掉了玫瑰化斑湯中柴胡、桔梗、枳殼等行氣解郁之葯，著重於活血化瘀。該患者由於後期見患者下頜部起小癤，兼有濕熱，則用千金葦經湯來清瀉肺熱，健脾祛濕。

案2 楊某，女，35 歲。2011 年6 月29 初診: 主訴: 面部色斑4 ～ 5 年。現病史: 患者訴懷孕後面部出現黃竭斑，生育後色斑加重，平素易渾身乏力，眠差，睡時易醒，月經6 ～ 7 天/25 ～ 30 天，量少，色紅，有血塊，乳房脹痛，平素納可，食後胃中隱痛，舌黯苔厚膩，脈沉細，大便3 ～ 4 日一行，便干。既往史: 淺表性胃炎，乳腺增生。診斷: 黃褐斑。治法: 疏肝解郁，活血補腎，化瘀消斑。藥用: 玫瑰花10 g，香白芷10 g，澤蘭葉10 g，丹參12 g，菟絲子20 g，生薏苡仁20 g，淫羊藿15 g，麥芽60 g。30 劑，水煎服。

2011 年8 年10 日二診: 面斑漸褪。上方加紫草10 g，藏紅花1( 另包) ， 30 劑。2011 年9 月21 日三診:月經40 多天未至; 黃褐斑漸褪。苔黃膩，脈弦滑。藥用:當歸10 g，川芎10 g，乾地黃10 g，赤芍10 g，王不留行20 g，通草10 g，桃仁10 g，紅花15 g，玫瑰花10 g，香白芷10 g，菟絲子20 g，澤蘭葉10 g，紫草10 g。30 劑，水煎服。2012 年1 月5 日四診: 面部斑明顯改善，面部皮膚轉亮，便秘已除。藥用:柴胡12 g，枳殼10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，乾地黃20 g，桃仁10 g，紅花6 g，白芷10 g，菟絲子30 g，女貞子30g，玫瑰花10 g，生麥芽30 g，雞血藤20 g。30劑，水煎服。

按此案屬於血瘀質兼沖任失調。《聖濟總錄·卷第八十九·虛勞腰痛》曰: 「女子子臟久冷。頭鬢疏薄，面生皯黯」。所以女子胞宮寒冷及月經失調，血行不暢，可造成面部色斑。由於「沖為血海，任主胞胎」，該患者懷孕後出現了黃褐斑，產後又加重，還伴有月經不調，此屬於沖任失調引起的黃褐斑。王琦教授除了用玫瑰化斑湯疏肝理氣、活血化瘀，同時還用了生麥芽、淫羊藿、女貞子、四物湯等藥物調理沖任，以使氣血調暢，沖任調和，則黯斑可褪。

案3 馮某，女， 41 歲。2010 年11 月10 日初診。主訴: 黃褐斑8 年。現病史: 患者患乳腺增生後引發黃褐斑，兩眼角周圍太陽穴處明顯。失眠多夢，便秘，遇冷熱刺激面部發紅。17 歲初潮，經期5 ～ 6 天，月經周期為25 ～ 28 天，規律，痛經，夾血塊，量正常色深。子宮肌瘤2 年。舌質黯，苔薄黃，脈弦。診斷: 黃褐斑。

治法: 疏肝解郁，化瘀消斑。藥用:柴胡12 g，枳殼10g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸10g，赤芍10 g，乾地黃15 g，川芎10 g，香白芷15 g，菟絲子30 g，澤蘭葉15 g。30 劑，水煎服。

2010 年12 月8 日二診: 面部黃褐斑減少1 /2，多夢減輕，大便順暢。舌質黯，苔薄黃，脈弦。藥用: 上方加沙苑子30 g，昆布30 g，玫瑰花10 g，珍珠粉( 沖) 0. 3g，去澤蘭葉。30 劑，水煎服。

2011 年1 月3 日三診: 患者服用後，面上斑塊減少3 /4，顏色轉淡，面色有光澤，大便暢通，睡眠轉實，精力充沛。舌質黯，苔薄黃，脈弦。藥用:柴胡12 g，枳殼10 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸10 g，赤芍10 g，乾地黃15 g，川芎10 g，香白芷15 g，菟絲子30 g，澤蘭葉15 g，玫瑰花10 g。30 劑，水煎服。

按本按屬於血瘀質兼氣鬱證。患者患有乳腺增生、子宮肌瘤，又月經痛經，夾有血塊，經色深，易形成癥瘕之塊，乃血瘀體質的特徵。患者失眠多夢，又有乳腺增生，脈弦乃肝氣不舒之證。因此用血府逐瘀湯理氣活血化瘀，加上菟絲子、澤蘭、白芷，補腎、活血利水，增強祛斑之效。此方調治2 個月後，瘀血得化，患者黯斑明顯減少，同時睡眠、大便也相應改善。

3 討論

中醫一般認為「有斑必有瘀，無瘀不成斑」，又「體質可分」，「體病相關」，同時在治療上也是「治斑不離血」。黃褐斑是常見的損美性疾病，且以女性居多，這跟女子以血為本，肝氣易郁滯的體質特徵密切相關。

王琦教授在治療黃褐斑的時候注重調理血瘀體質，同時兼顧誘因，從而能夠標本兼治，治病調體。自擬玫瑰祛斑湯活血化瘀，行氣消斑。同時活血化瘀葯不宜過猛，以免活血太過而溢血。關於黃褐斑因以注意預防為先，所以平時就該進行各方面調理，保持好心情，注意保暖，以使氣血調和，同時注意防晒，避免過度日晒，使用寬光譜防晒霜，避免使用避孕藥、含香料及重金屬的化妝品和光毒性藥物等。