從對狂犬病的預防措施看中外差距

06-06

從對狂犬病的預防措施看中外差距　　作者：杏林霜葉　　昨天晚上實驗室里的一名同學不小心被抽過大鼠血液的注射器扎傷了手，到北大醫院去看急診，值班醫生給他打了狂犬疫苗，還讓他打出血熱的疫苗，但後者醫院沒有，讓他問疾控中心，電話打到疾控中心，幾通電話錄音放完之後，終於有一個總值班的領導接了電話，竟然什麼都不知道，連疾控中心有沒有疫苗都不知道。太晚了，只好作罷。今天上午又打過去，專業值班的人員說，沒有必要打，因為出血熱疫苗都是預防性的，現在打了也沒有用，而且疾控中心也沒有葯，要打的話還得到出入境管理檢疫的地方去打。　　對於狂犬病的預防接種問題，說實在一直都心存疑惑，根據大學裡學到的醫學知識，總感到現在國內醫療機構的處理方法好象不太對頭，長期以來，我一直感覺到現在普遍的打狂犬疫苗的程序和方法有問題，但由於沒有深入研究，也說不出到底問題到底出在哪兒，到底什麼樣的情況下才需要預防，如何預防，只用疫苗行嗎，要用抗體嗎？帶著這個問題，我上了中國的疾控中心網站，找到了狂犬病診斷標準及處理原則GB 17014—1997，如下：　　前言　　狂犬病（Rabies）又稱恐水病（Hydrophohia），是由狂犬病毒（Rabies Virus）侵犯神經系統引起的急性傳染病，屬人獸共患自然疫源性疾病。人狂犬病多因被感染的犬、貓或野生動物咬傷而感染的，病死率近乎100％。本病表現癥狀典型、獨特，基本根據臨床即可診斷。　　本標準由中華人民共和國衛生部提出。　　本標準由天津市傳染病醫院負責起草。　　本標準起草人：朱理珉、余書文。　　本標準由衛生部委託技術歸口單位中國預防醫學科學院負責解釋。　　1 範圍　　本標準規定了狂犬病的診斷標準及處理原則。　　本標準適用於各級、各類醫療、保健衛生防疫機構人員對狂犬病的診斷報告和處理。　　2 診斷原則　　主要依靠本病流行病學史及典型獨特的臨床表現即可做出臨床診斷。　　3 診斷標準　　3．1 流行病學史　　有被犬、貓或其他宿主動物舔、咬史。　　3．2 臨床癥狀　　3．2．1 癒合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發癢、刺痛或蟻走感。出現興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風、水、光、聲等異常敏感。　　3．2．2 「恐水」癥狀，伴交感神經興奮性亢進（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經癱瘓（失音、失語、心律不齊）。　　3．3 實驗室檢查　　3．3．1 免疫熒光抗體法檢測抗原：發病第一周內取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性。　　3．3．2 存活一周以上者做血清中和試驗或補體結合試驗檢測抗體、效價上升者，若曾接種過疫苗，中和抗體效價需超過1∶5000。　　3．3．3 死後腦組織標本分離病毒陽性或印片熒光抗體染色陽性或腦組織內檢到內基氏小體。　　3．4 病例分類　　3．4．1 臨床診斷病例：具備3．1加3．2．1或3．2．2。　　3．4．2 確診病例：具備3．4．1加3．3的任一條。　　4 處理原則　　4．1 將病人嚴格隔離於較安靜、光線較暗的單人病房，避免不必要的刺激。　　4．2 病人分泌物、排泄物嚴格消毒處理。　　4．3 加強對呼吸、循環等系統併發症的監護。　　4．4 對症處理：補充水電解質及熱量，糾正酸鹼平衡失調；對煩躁不安、痙攣者輪流使用各種鎮靜劑，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠藥物等。有腦水腫給脫水劑。防止呼吸肌痙攣導致窒息，必要時作氣管切開，間歇正壓給氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可用β－受體阻滯劑或強心劑。　　5 預防（詳見附錄A）　　5．1 管理傳染源。　　5．2 傷口處理。　　5．3 疫苗接種。　　附錄 A　　（標準的附錄）　　狂犬病的預防　　A1 管理傳染源　　加強犬的管理，野犬應盡量捕殺，家犬應進行登記與疫苗注射。狂犬立即擊斃、焚毀或深埋。　　A2 傷口處理　　立即用20％的肥皂水或清水徹底清洗所有傷口和搔傷處，反覆沖洗至少20min，再用75％乙醇或2％碘酒塗擦。如創傷深廣、嚴重或發生在頭、面、手、頸等處，皮試陰性後可在創傷處做高效免疫血清浸潤注射。傷口在數日內暫不縫合。也可酌情應用抗生素及破傷風抗毒素。　　A3 疫苗接種　　目前，我國所應用的人用狂犬病疫苗為狂犬病固定毒（aG）適應株，接種於原代地鼠腎單層細胞，培養後收穫病毒液，加入甲醛溶液滅活後經濃縮3～5倍，再加氫氧化鋁製成。　　A3．1 接種對象　　凡被狂犬病或其他瘋動物咬傷、抓傷時，應及時注射本疫苗。　　A3．2 用法　　A3．2．1 一般咬傷者於0（第1天，注射當天）、3（第4天，以下類推）、7、14、30天各注射疫苗1安瓿（液體疫苗2mL，凍干疫苗1mL或2mL），兒童用量相同。嚴重咬傷者，除按上述方法注射疫苗並應於0、3天注射加倍量疫苗，並於0天注射疫苗的同時合用抗狂犬病血清（傷口處理已述）。凡聯合使用抗狂犬病血清者必須在全程疫苗注射完畢後再注射2～3針加強針，即在全程注射後第15、75或10、20、90天加強。　　A3．2．2 在三角肌注射。　　A4 抗狂犬病免疫血清的應用　　A4．1 凡已知確系狂犬或其他患狂犬病動物舔咬者必需在注射疫苗的同時注射抗狂犬病血清或特異性免疫球旦白。　　A4．2 咬傷部近中樞神經系統或傷情嚴重者必須與疫苗同時應用。　　A4．3 抗狂犬病血清應用劑量：　　人源性抗血清（特異性免疫球旦白）20IU／kg。　　異源性抗血清40IU／kg。　　A4．4 應用異源性抗血清需做過敏試驗，方法是使用抗血清1／10～1／100稀釋血清0．1mL做皮內注射，30min後皮丘紅暈小於1cm為陰性，可注完全量。若為陽性可逐步加量脫敏注射用完全量。　　區區1500多個字把如此複雜的問題搞定了，強！　　但看完了還是一頭霧水，好多問題還是不明白，中國狂犬病的發病率如何？中國境內感染動物的分布如何？不同的動物咬傷後如何區別對待？不同程度、沒是部位的咬傷傷口如何評估分級處理？有一點看完了我還是不明白，究竟什麼叫「一般咬傷」，什麼叫「嚴重咬傷」？因為「標準」裡面根本就沒有給出定義。還有，為什麼一般咬傷只打疫苗就可以了，而嚴重咬傷的還要加打抗體？因為不管中哪種咬傷你給預防措施就說明有發病的可能性，但是都是發一樣的病，為什麼預防方法不同？如果是所謂的「一般咬傷」的情況，動物真的是感染狂犬病的動物，那麼只打疫苗的結果就是一部分人在疫苗產生主動免疫之前會發病。誰能為這部分為的人生命負責？是中國CDC？還是起草這份滿篇白字的所謂標準的專家？　　沒有人會！　　之後我又上了美國的CDC的網站，果然處理的方法是完全不同（http://www.cdc.gov/rabies/exposure/postexposure.html）：　　對於以前沒有接種過狂犬疫苗的，要同時給特種免疫球蛋白和疫苗，而如果以前已接種過疫苗的則不能再給特種免疫球蛋白。　　各種問題，說的非常詳盡，對疫苗和抗體的種類、製備方法、可能的副反應等說的面面俱到。但當提到哪些人需要做這些預防性措施呢，CDC沒有細說，只是說一定要找專家評估才能定。因為中國沒有這樣一個細的評估標準，為了明哲保身，只要你是被動物咬傷來來就診的，甭管，統統打疫苗！為什麼這樣？因為沒有正規的規範和指南，沒有必要的訓練和教育。所有從醫者對狂犬病的知識多數人只停留在久遠大學醫學教材《傳染病學》上那點模糊印象上了。　　為了給自已補上一課，我繼續在網上檢索，找到了一份Montana Department of Public Health and Human Services的關於狂犬病的暴露評估樹（RABIES EXPOSURE ASSESSMENT TREE），見http://mt.gov.cdc.nicusa.com/search?entqr=0&ud=1&sort=date%3AD%3AL%3Ad1&output=xml_no_dtd&oe=UTF-8&ie=UTF-8&client=DPHHS&proxystylesheet=DPHHS&site=DPHHS&q=rabies+assessment&submit=Submit。分類周詳，查了一下，如果是嚙齒類（包括大鼠）咬傷，沒有什麼特殊情況，可以不予處理。因為35年以來這類動物就沒有明確診斷過狂犬病。這個分類指南可能不一定是最好的，希望有人找到更好的更全面的相關資料一起分享，一起討論。　　我倒不是說外國的指南一定適合中國，因為不同的地理環境和不同的動物分布，可能存在差異，但是對待科學問題的態度和處理方法，是值得我們學習的。希望每一位「專家」在制定各種指南的時候要能感受到肩上的責任。如果實在能力不夠，可以讓別人來，實在覺得面子上過不去，也可以考慮參考一下國外的資料！別忘了，有一天你上街也能被瘋狗咬傷的！　　同樣類似的問題還有關於外傷後破傷風的預防問題，國內急診科的處理也是一樣簡單草率，一律是一針破抗了事，我不知道每年我國有多少人死於外傷後破傷風，相信一定不在少數。因為在被動免疫的抗體代謝掉以後，傷口內可能仍存留有破傷風桿菌釋放毒素而讓患者晚期發病。(XYS20090825)