治療兒童支原體肺炎：阿奇黴素要停 4 天，Why？

肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎的重要病原體之一。小兒支原體肺炎又稱為原發性非典型肺炎，佔到住院兒童社區獲得性肺炎的 10%～40%。大環內酯類藥物成為肺炎支原體治療的首選。

其中，阿奇黴素在藥效學、葯動學、不良反應方面有著其他藥物無法比擬的優勢，成為治療兒童支原體肺炎的首選藥物。

阿奇黴素在治療兒童支原體肺炎時，臨床有的用 3 天，停 4 天，有的用 5 天，停 4 天，再重複第 2 療程。臨床為什麼要停 4 天，而不是連續應用呢？

我們根據阿奇黴素的葯動學、藥效學、不良反應及細菌耐葯特點來分析一下為什麼要停 4 天。

阿奇黴素是具有 15 元氮雜內酯環的半合成大環內酯類抗菌藥物。化學結構系在紅霉素 A 內酯環的 9a 位上內插一個含有取代甲基的氮原子，經修飾後成為新一代的大環內酯類抗菌藥物。由於化學結構的改變, 使藥物有較好的抗菌特性、葯動學特性和治療效果。

葯動學特點 - 半衰期長

1. 阿奇黴素在組織中分布廣，代謝慢，組織內藥物半衰期可達 68 小時。

2. 研究發現，使用阿奇黴素 3～5d 後，第 12d 時在巨噬細胞及白細胞內仍可以檢測到阿奇黴素。巨噬細胞可以把阿奇黴素轉運到機體的炎症部位，所以阿奇黴素的組織滲透性較強，而且在組織與細胞內的阿奇黴素水平能遠遠超過同期血濃度的 10～100 倍，感染部位的阿奇黴素水平是非感染部位的 6 倍，特別是在肺組織中水平較高且作用時間持久。

3. 因此，服藥 3 天后，即使停用，阿奇黴素依然能在體內持續作用 3～4 天

藥效學特點 - 抗菌藥物後效應

1. 與其他抗菌藥物如青黴素類、頭孢菌素類不同的是，阿奇黴素葯具有明顯的「抗菌藥物後效應」。

2. 所謂抗菌藥物後效應，就是指停用抗菌藥物後，藥物的血葯濃度即使低於最低抑菌濃度（MIC），而細菌仍在一定時間內處於被抑制狀態，不能生長。

3. 雖然從表面上看應用阿奇黴素 3 天后停掉了，但實際上在停葯後，病原體仍舊處於被抑制狀態。

不良反應特點 - 減少用藥時間，降低胃腸道反應

由於肺炎支原體肺炎具有較長病程，通常可持續 3 周時間，甚至更長。並且阿奇黴素的胃腸道反應和用藥時間成正相關。

加上患兒治療依從性比較差，長期連續靜脈滴注治療，患兒容易出現嚴重的胃腸道不良反應，還伴有穿刺處疼痛、皮疹、靜脈炎等癥狀。

因此，用 3 天，停 4 天可減少阿奇黴素的不良反應。

細菌耐葯特點 - 連續用藥，易產生耐葯

魏瑋等曾經對阿奇黴素連續和間歇給葯治療支原體肺炎的療效及耐藥性進行了研究：

結果發現用藥 3d 後 MIC 值有升高的趨勢， 但並無統計學意義；

用藥 12d 後，連續給葯組 MIC 值卻有明顯升高，而此時血葯濃度已低於 MIC 值，進而增加了產生耐葯支原體肺炎的風險。

綜上所述，阿奇黴素間歇療法無論是從用藥的安全性、經濟性、依從性、便宜性、耐藥性都要優於連續給葯，並且療效相當。

因此，《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識 (2015 年版)》裡面阿奇黴素用法為：10 mg/(kg·d)，每天 1 次，輕症 3 天為 1 個療程， 重症可連用 5～7 天，4 天后可重複第 2 個療程（但對於嬰兒，阿奇黴素的使用尤其是靜脈製劑的使用要慎重）。

本文作者：首都醫科大學附屬北京潞河醫院 劉憲軍