輕型卒中和TIA，這樣管理最妥當

自CHANCE研究發布以來，輕型卒中和TIA的相關話題越來越熱，但臨床醫生對此類患者的重視程度仍有欠缺。本文將結合相關指南，對輕型卒中和TIA的研究現狀及管理策略進行介紹，並對患者的診治流程進行完整總結。

概述

輕型卒中目前的定義尚不統一，通常被定義為美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤5分的腦卒中。這一定義考慮了此類患者一定程度的神經功能障礙，卻忽視了一些輕型卒中可能對患者生活質量產生更嚴重影響的事實；使用NIHSS評分≤3分來定義輕型卒中，則很大程度上受到不同醫生之間臨床判斷差異的影響。

與輕型卒中相比較，短暫性腦缺血發作（TIA）有一個被更為廣泛接受的定義。其通常是指患者存在持續時間＜24小時的局灶性神經癥狀，且在彌散加權成像上未出現腦梗死的證據。

在臨床實踐中，輕型卒中和TIA患者都會接受相似的診斷評估。由於這兩組患者都有相對較高的早期卒中複發風險，且輕型卒中有一定的致殘率，所以治療期間的關鍵決策，會對患者的臨床結果、生活質量和治療費用產生顯著影響。

我國《高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）診療指南》推薦意見

? 建議將TIA、輕型缺血性卒中和癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件統稱為非致殘性缺血性卒中。將存在下列情況之一者，視為HR-NICE：

①發病時間小於24 h的高危TIA（ABCD2≥4分）和輕型缺血性卒中；

②急性多發性腦梗死；③顱內或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%。

急性期治療

使用靜脈用重組組織型纖溶酶原激活劑（IV rtPA）進行溶栓，是急性缺血性腦卒中患者重要的治療方法，但相關的輕度功能障礙患者常常被排除在這種治療之外。

與常規治療相比較，有研究證據支持使用IV rtPA治療輕度神經功能障礙的輕型卒中患者。國際卒中試驗-3（IST-3）的一項事後分析發現，與安慰劑組相比較，接受IV rtPA治療的輕度神經功能障礙患者，牛津殘障量表分布情況有所改善。

溶栓治療最可怕的併發症是癥狀性腦出血，在輕型卒中患者中的發生率可高達2%。由於對出血併發症的擔憂，醫生傾向於對他們認為有致殘性功能障礙的患者提供IV rtPA。而這種方法受到醫生主觀的影響，因此通過前瞻性隊列研究來更好地了解輕型卒中是很有必要的。目前有兩項比較非致殘性卒中患者IV rtPA和安慰劑治療的臨床研究正在進行中。

《HR-NICE指南》推薦意見

? 鑒於既往大量隨機對照研究將NICE人群排除，因此缺乏NICE人群溶栓治療循證醫學證據，但NICE患者不應被靜脈溶栓治療排除，因為上述患者可能從靜脈溶栓中獲益。

? 發病3～4.5 h，癥狀持續在30 min以上者，應儘早啟動溶栓評估，權衡風險與獲益以判斷是否行靜脈溶栓治療。

最近一些研究發現，對於存在大動脈閉塞證據的急性缺血性腦卒中患者，在最佳內科治療基礎上添加機械取栓術，可使其遠期功能預後顯著改善。但大多數這類研究都排除了輕型卒中患者。

大血管閉塞是輕型卒中患者神經功能惡化和殘疾的重要預測因子。將這些患者排除在血管內介入治療之外，可能導致其遠期殘障風險增加7倍，並導致高達50%的患者在發病3個月時存在功能性殘疾。

最近的AHA/ASA指南認為，對於NIHSS評分＜6分且存在大血管閉塞證據的患者，考慮血管內治療是合理的。但血管內治療對這一人群的有效性，仍需要臨床試驗來加以驗證。

輕型卒中和TIA患者在90天內的卒中複發風險為10%～13%，其中約半數事件發生在癥狀發生後的2天內。研究者開發了多個量表用於預測TIA或輕型卒中後的早期卒中風險，其中包括ABCD2評分和納入了影像指標的ABCD3-I評分。研究顯示，與單純臨床評分量表相比，影像輔助的量表更能預測輕型卒中或TIA的卒中複發。

腦卒中的二級預防

由於和較大卒中的患者相比，輕型卒中或TIA患者的卒中複發風險相對較高，因此，二級卒中預防是改善後兩類患者預後的重要步驟之一。二級預防策略包括抗血小板、他汀類藥物的使用，以及積極的風險因素修正等。

在沒有抗凝指征的情況下，針對血小板抑制的積極治療至關重要。有研究證實，在缺血性腦卒中發病48小時內使用阿司匹林，可有效降低患者2周內的卒中風險。

我國的CHANCE試驗納入了TIA和輕型卒中（NIHSS評分＜3分）患者，結果顯示在預防腦卒中二次複發方面，短期雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）優於阿司匹林單葯治療。正在進行中的POINT研究則評估了北美地區的輕型卒中和TIA人群，以觀察CHANCE的結果能否複製。

短期雙聯抗血小板治療現已用於癥狀性顱內動脈粥樣硬化性疾病、癥狀性頸動脈疾病患者的腦卒中二級預防，且可能降低癥狀時斷時續的腔隙性卒中患者的卒中風險。雖然長期雙聯抗血小板治療的出血風險高於單用阿司匹林，但有證據顯示，在患者卒中複發風險很高且短期使用的情況下，這種治療是安全的。

替格瑞洛是另一種用於急性冠狀動脈綜合征治療的抗血小板製劑。SOCRATES研究比較了短期使用替格瑞洛或阿司匹林對於TIA和卒中患者的影響。結果顯示，兩組患者之間的複發事件無顯著性差異。

《HR-NICE指南》推薦意見

? 對於非心源性NICE患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中複發及其他心血管事件的發生。

? 發病在24 h內的非心源性HR-NICE患者，應儘早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21 d（氯吡格雷首日負荷量300 mg），隨後氯吡格雷單葯治療（75 mg/d），總療程為90 d。

除了降低膽固醇作用外，他汀類藥物還具有神經保護和抗炎作用，能增強血管內皮功能，促進血液流動。有小型研究表明，與停用他汀類藥物的患者相比較，在卒中後仍繼續急性期他汀類藥物治療患者的預後更好。因此，輕型卒中或TIA患者早期持續使用他汀類藥物，或可改善其短期和長期卒中預防策略。

頸動脈狹窄評估是TIA和輕型卒中患者診斷評估過程中的關鍵一步。對於這類疾病，特別是狹窄＞70%的癥狀性患者，在最佳內科治療基礎上添加外科治療，優於前者單用。

儘管預防卒中的藥物治療已有所改善，但頸動脈內膜切除術（CEA）或頸動脈支架置入術（CAS）仍然是重度癥狀性頸動脈狹窄治療的一個組成部分。由於這些患者在初次事件發生後2周內的複發性卒中風險最高，AHA/ASA建議在其癥狀出現後2周內進行緊急手術。

《HR-NICE指南》推薦意見

? 對於存在CEA或CAS的治療指征的HR-NICE患者，如果無早期再通禁忌證，應在2周內進行手術。

在二級卒中預防方面，房顫識別是非常重要的，抗凝治療在降低房顫患者卒中風險方面的效果優於抗血小板藥物。心電圖和住院患者心電監測應作為缺血性卒中住院患者診斷評估的一部分。不同研究的心臟監測裝置對隱源性卒中陣發性房顫的檢出率見下表。

《HR-NICE指南》推薦意見

? 對伴有非瓣膜性心房顫動的HR-NICE患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0～3.0。

小結：管理流程推薦

任何急性卒中樣癥狀都應被視為醫學急症。首先應儘快取得腦部CT平掃圖像，排除顱內出血；對於懷疑前或後循環急性大血管閉塞的患者，還應考慮儘早行CT血管造影。

表現為一過性癥狀且已完全恢復至神經系統基線水平的患者，也可以放棄CT掃描，而代之以彌散加權MRI檢查。根據AHA/ASA建議，所有TIA患者都應常規將腦與頸部血管成像作為初始評估的一部分。

應對所有患者進行詳細的神經系統檢查和完整的NIHSS評分。並留意輕微的神經功能障礙，因為有些患者的癥狀可能已消失，但仍然存在局灶性神經功能異常。確定TIA患者是否需要住院，在很大程度上取決於當地的醫療資源和患者隨訪的方便程度。總體而言，美國急診科TIA患者中，有53%～91%的患者會入院治療。

患者的管理重點應放在明確病因和個體化二級預防上。血管成像（CTA、MRA、超聲）可以有效排除大動脈粥樣硬化；心源性栓塞病因應通過心電圖等進行初步評估，然後有選擇地進行超聲心動圖和延長的動態心電圖監測。

目前各國指南都支持使用風險分層工具（如ABCD2評分），篩選需要緊急隨訪或建議住院的卒中病人。然而，風險分層工具仍不完善，不應將其視為選擇患者管理方法的唯一決定因素。此外，對於任何保健機構而言，採用個體化二級預防策略，以病因檢查為重點，可能都是其管理此類患者最好的方法。

採用綜合方法來選擇和治療輕型卒中或TIA患者，可能改善患者的遠期預後。目前，探索TIA和輕型卒中患者多種治療方法及預後指標的隨機試驗正在進行中，以期進一步改善這類患者的管理，減少其功能殘疾。

《HR-NICE指南》推薦評估流程

參考文獻

Aleksandra Y, Mctaggart R A, Jayaraman M V, et al. Minor Stroke and Transient Ischemic Attack: Research and Practice:[J]. Frontiers in Neurology, 2016, 7(4):86.

王伊龍, 趙性泉, 劉新峰,等. 高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南[J]. 中國卒中雜誌, 2016, 11(6):481-491.