質子重離子放療治療腫瘤是否是「水中月、鏡中花」,看2017年最新版美國NCCN Guidelines怎麼說？

質子重離子放療治療腫瘤是否是「水中月、鏡中花」,看2017年最新版美國NCCN Guidelines怎麼說？

前言

使用質子重離子治療腫瘤並不是醫學上的新發明。早在1958年，第一個病人在加州勞倫斯伯克利國家實驗室接受了治療。到目前，全世界已有超過10萬名腫瘤病人接受了質子重離子放療，其中90%的病人接受了質子線治療，10%左右接受的是重離子放療（80%在日本東京千葉，於1994年開始重離子放療；其他在德國海德堡）。但直到最近這一兩年質子重離子才開始在國內腫瘤放療領域「流行起來」，國內有50多個機構宣稱要上馬質子重離子項目，近期質子加速器治療系統也納入了政府集中採購目錄和標準，在國內勢不可擋。

關於質子重離子投資和臨床應用，因為項目投資巨大且治療費用高昂的原因，一向都是飽受爭議的（一療程質子重離子治療費用：日本20萬人民幣左右，國內36萬人民幣左右，美國100萬人民幣左右）。這也是為什麼美國目前有多家質子治療系統但沒有重離子治療系統的主要原因，因為重離子投資比質子還要貴幾倍。質子重離子另一個飽受爭議的原因是，儘管質子重離子代表著放療最尖端最前沿的技術，但目前並未有足夠信服的大規模三期臨床試驗證明能在大多數腫瘤治療上一定優於光子放療。

儘管有爭議，2016年上半年，日本政府正式將兒童腫瘤的質子治療納入全民醫保，成人的骨及軟組織腫瘤的重離子放療也納入了醫保，即患者只需要支付30%左右的治療費用。德國也把一些腫瘤的質子重離子納入了醫保。諮詢我們的患者也經常很困惑，到底質子重離子靠不靠譜。每個人的情況都不一樣，包括病情、經濟條件、對治療結果的期望以及生活質量的要求等都是不一樣的，很難給出統一的答案。不同國家和不同質子重離子中心根據自己的設備、放療團隊臨床經驗、以及能提供給患者綜合治療支持等的不同，收治的患者適應徵也不大相同。今天我們小結整理了美國NCCN 2017年關於質子重離子放療的推薦，不是絕對的標準，僅供大家參考。可查看本公眾號歷史消息獲得更多關於質子重離子的文獻。

NCCN Guidelines Recommendation

NCCN guidelines recommendation about proton(heavy ion) radiotherapy in the treatment of cancers：

美國國立綜合癌症網路對質子（重離子）放療用於癌症治療的推薦：

1、質子重離子放療療效確切，NCCN推薦使用的腫瘤適應證

1.1Bone Cancer 骨腫瘤

如有適應徵，則應該應用像調強放療、質子和碳離子及其他重離子的放療、立體定向放射手術或分次的立體定向放療這些特殊的放療技術，以給予腫瘤最大的劑量，同時儘可能避開正常組織。

(原文：Specialized techniques such as intensity-modulated RT (IMRT); particle beam RT withprotons, carbon ions, or other heavy ions; stereotactic radiosurgery; orfractionated stereotactic RT should be considered as indicated in order to allow high-dose therapy while maximizing normal tissue sparing.)

1.2Chondrosarcoma 骨軟骨肉瘤

對低級別的顱底和頸椎骨軟骨肉瘤，質子放療單獨或聯合光子放療達到了非常好的局部控制和長期生存。

（原文：Proton beam RT alone or in combination with photon beam RT has been associated with an excellent local tumor control and long-term survival in the treatment of patients with low-grade skull base and cervical spine chondrosarcomas.）

兩個研究各自報道了質子放療能對顱底軟骨肉瘤取得92%和94%的局部控制率。

（原文：In two separate studies, proton beam RT resulted in local control rates of 92% and 94% in patients with chondrosarcoma of the skull base.）

Noel等報道了26例顱底和頸椎骨軟骨肉瘤病人，外科手術切除後，輔助質子聯合光子的放療，3年的局部控制率為92%。

（原文：Noel et al reported a 3-year local control rate of 92% in 26 patients with chondrosarcoma of the skull base and upper cervical spine treated with surgical resection followed by a combination of proton and photon beam RT.）

在一個大樣本包括229名顱底軟骨肉瘤的病人研究中，質子聯合光子光了的10年局部控制率為94%。碳離子放療也報道了對顱底骨軟骨肉瘤病人的非常高的局部控制率。

（原文：In a larger series involving 229 patients with chondrosarcomas of the skull base, the combination of proton and photon beam RT resulted in 10-year local control rates of 94%. Carbon ion RT has also been reported to result in high local control rates in patients with skull base chondrosarcoma.）

質子和/或光子放療，對顱底和中軸骨的軟骨肉瘤的部位不適合手術切除的，有可能是有用的。

（原文：Proton and/or photon beam RT may be useful for patients with chondrosarcomas of the skull base and axial skeleton with tumors in unfavorable location not amenable to resection.）

1.3Chordoma 脊索瘤

使用高能量質子或碳離子的粒子放療（單獨或者聯合光子），對顱底或顱外累及脊柱和骶骨的脊索瘤，能達到62%-81%的局部控制。

（原文：Particle beam RT(either alone or in combination with photon beam RT) with high-energy protons or carbon ions has resulted in local control rates ranging from 62% to 81% in patients with skull base as well as extracranial chordomas involving the spine and sacrum.）

碳離子放療對比手術而言，能夠保護病人的泌尿和排便功能。

(原文：Carbon ion RT also resulted in preservation of urinary-anorectal function compared with surgery in patients with sacral chordomas.）

最近的一個對50名脊柱骨肉瘤患者（脊索瘤29例，軟骨肉瘤14例，其他7例）高劑量光子/質子放療的前瞻性研究，報道了對原發腫瘤5年和8年局部控制分別為94%和85%，對複發腫瘤5年和8年局部控制分別為81%和74%。8年的3-4度毒性為13%。

（原文：A recent prospective trial of high-dose photon/proton RT in 50 patients with bone sarcomas of the spine(n = 29 chordoma, 14 chondrosarcoma, 7 other histologies) resulted in 5- and 8-year actuarial local control rates of 94% and 85% for primary tumors and 81% and 74% primary and locally recurrent tumors. The 8-year actuarial risk of grades 3-4 RT toxicity was 13%.）

隨之一個對126名脊柱/骶骨脊索瘤接受高劑量質子放療的病人回顧性研究，報道了5年的總生存和局部控制率分別為81%和62%。

（原文：A subsequent retrospective review of 126 patients with spinal/sacral chordoma who received high-dose proton therapy revealed 5-year OS and local control of 81% and 62%, respectively.）

1.4Osteosarcoma 骨肉瘤

對不能手術切除或不完整切除的骨肉瘤病人，光子聯合質子放療或質子放療已經顯示出了對局部控制的有效性。

（原文：Combined photon/proton or proton beam RT has been shown to be effective for local control in some patients with unresectable or incompletely resected osteosarcoma.）

1.5Soft Tissue Sarcoma 軟組織肉瘤

複雜的外放療計劃，包括調強放療，斷層螺旋調強放療和/或質子放療，都能被用來提高治療增益比。

（原文：When EBRT is used,sophisticated treatment planning with IMRT, tomotherapy, and/ or proton therapy can be used to improve therapeutic effect.）

使用質子或光子的新的調強或三維適形技術，能夠滿足周圍毗鄰危及器官劑量限制的情況下，保證腫瘤的劑量覆蓋，達到臨床滿意的效果。

（原文：Newer RT techniques such as IMRT and 3D conformal RT using protons or photons may allow tumor target coverage and acceptable clinical outcomes within normal tissue dose constraints to adjacent organs at risk.）

1.6Hepatocellular Carcinoma 肝細胞性肝癌

在某些特殊的情況下，肝癌採用質子放療可能是（比光子放療方式）更為適宜。

（原文：Proton beam therapy(PBT) may be appropriate in specific situations.）

1.7Non-Small Cell Lung Cancer 非小細胞肺癌

當需要安全的給予根治性的放療時，更加先進的放療技術是必要的。這些技術包括（並不限於）4維CT（4D-CT） 和/或 PET/CT模擬, 調強和容積調強（IMRT/VMAT）, 圖像引導（IGRT）, 運動管理和質子治療。

（原文：More advanced technologies are appropriate when needed to deliver curative RT safely. These technologies include (but are not limited to) 4D-CT and/or PET/CT simulation,IMRT/VMAT, IGRT, motion management, and proton therapy)

當（姑息放療）需要30Gy以上較高的放療劑量時，需要應用減少正常組織受照的技術（至少是三維適形放療和包括調強放療或質子放療）。

(原文：When higher doses (>30 Gy) are warranted technologies to reduce normal tissue irradiation (at least 3D-CRT and including IMRT or proton therapy as appropriate) should be used.）

放療的目的是最大化腫瘤的控制，同時減小放療的毒性。先進技術如4維CT（4D-CT） 和/或 PET/CT模擬, 調強和容積調強（IMRT/VMAT）,圖像引導（IGRT）, 運動管理和質子治療等，已經在非隨機臨床試驗中顯示出減少毒性和提高生存的作用。

（原文：The goals of RT are to maximize tumor control and to minimize treatment toxicity.Advanced technologies such as 4D-conformal RT simulation, intensity-modulated RT/volumetric modulated arc therapy (IMRT/VMAT), image-guided RT, motion management strategies, and proton therapy have been shown to reduce toxicity and increase survival in nonrandomized trials.）

2、質子重離子放療毒副作用輕，NCCN推薦使用的腫瘤適應證

2.1Central Nervous System Cancer 中樞神經系統腫瘤

2.1.1 Intracranialand Spinal Ependymomas 顱內和脊髓室管膜瘤

對脊髓圓錐以下的脊髓腫瘤，高達60Gy的放射劑量是合理的。顧及(放療)毒性時，應考慮全腦全脊髓的質子放療。

（原文：Higher doses up to 60 Gy are reasonable for spinal tumors below the conus medullaris. Proton beam craniospinal irradiation may be considered when toxicity is a concern.）

2.1.2 Medulloblastomaand Supratentorial PNET 髓母細胞瘤和幕上原始神經外胚層腫瘤

質子放療的（放射）毒性較低，考慮全腦全脊髓的質子放療是合理的。

（原文：It isreasonable to consider proton beam for craniospinal irradiation where available as it is associated with less toxicity.）

2.1.3、Lymphoma 淋巴瘤

像調強放療，屏氣技術或門控技術，圖像引導或質子放療等先進的放療技術，能提供諸如避開正常重要臟器（危及器官）的顯著的臨床獲益，這些危及器官包括心臟（冠狀動脈、心瓣膜和左心室）、肺、腎、脊髓、食管、頸動脈、骨髓、乳房、胃、肌肉/軟組織和唾液腺等，在達到腫瘤局部控制的首要目標下，降低發生晚期正常組織損傷的風險。

（原文：Advanced radiation therapy (RT) technologies such as IMRT, breath hold or respiratory gating, image-guided RT, or proton therapy may offer significant and clinically relevant advantages in specific instances to spare important organs at risk(OARs) such as the heart (including coronary arteries, valves, and left ventricle), lungs, kidneys, spinal cord, esophagus, carotid artery, bone marrow, breasts, stomach, muscle/ soft tissue, and salivary glands and decrease the risk for late, normal tissue damage while still achieving the primary goal of local tumor control.）

2.1.4、Pediatric tumor 兒童實體腫瘤

參見骨、軟組織和中樞神經系統腫瘤關於質子放療的描述。

（原文：Please refer to the descriptions of proton therapy on the bone, soft tissue and CNS tumors et al.）

3、質子重離子放療的優勢，需要進一步研究的腫瘤適應徵

3.1Head and Neck Cancers 頭頸部腫瘤

3.1.1 Ethmoid Sinus Tumors 篩竇腫瘤

對上頜竇或鼻旁竇/篩竇腫瘤，調強放療對比三維適形放療能夠減少關鍵臟器的劑量。正在研究質子放療的作用。

（原文：IMRT is preferred over 3-D conformal RT for maxillary sinus or paranasal/ethmoid sinustumors to minimize dose to critical structures. The role of proton therapy is being investigated.）

3.2Prostate Cancer 前列腺癌

一個比較質子放療和光子調強放療的前瞻性隨機試驗正在招募病人。NCCN專家組認為沒有足夠的證據表明質子放療對比光子調強放療的治療效果和長期毒性孰優孰劣。

（原文：An ongoing prospective randomized trial is accruing patients to compare prostate proton therapy and prostate IMRT. The NCCN panel believes no clear evidence supports a benefit or decrement to proton therapy over IMRT for either treatment efficacy or long-term toxicity.）

當質子放療的技術、物理和臨床經驗足夠時，常規分割的質子放療可考慮作為X線光子為基礎的前列腺癌放療的一個替代。

（原文：Conventionally fractionated prostate proton therapy can be considered a reasonable alternative to x-ray-based regimens at clinics with appropriate technology, physics, and clinical expertise.）

4、質子重離子放療，NCCN沒有表述的腫瘤

質子重離子放療，NCCN在如下常見腫瘤上沒有表述:

4乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、大腸癌等

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