【醫院管理】平均住院日僅5天！解密法國醫療衛生體系

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來自專欄健康界

原創文/王丹 2016-06-14 來源：健康界

【摘要】每一千人中大概有3.4個醫生、每一千人有6.4個床位、平均住院時間僅為5天......健康界獨家揭秘法國醫療衛生體系是如何取得這些成就的。

早在2000年，世界衛生組織在其發布的「世界健康報告」中，將法國評選為世界上醫療保障最好的國家。2014年，彭博新聞社分析了全球各國平均壽命、人均醫療開銷、醫療支出等數據，法國依然是世界上醫療條件最好的國家之一，甚至比瑞士、挪威等國的分數還高。法國雖然實施的是全科醫生轉診制度，但患者的候診時間遠遠低於其他國家，通常在1-3天內就會得到良好的醫治，而不會被耽誤治療。這得益於法國充足的醫療資源，每一千人中大概有3.4個醫生，遠超世界平均水平，每一千人有6.4個床位，平均住院時間僅為5天。

法國的醫療衛生體系

法國衛生體系分為兩個部分：全科醫生私人診所和醫院體系。這兩個部分各司其職，相互補充。需要就診的患者，首先選擇的是全科醫生開的私人診所來處理能力範圍內的病情，這解決了大部分的常見病和小病。若病情確實需要進一步處理，全科醫生就會建議找專科醫生診斷。專科醫生的工作地點，既可以是自己的私人診所，也可能是在公立醫院，與後者簽合同坐診，非常自由。

法國醫學院的醫學生在第一年有接近90%的淘汰率，能畢業的都有全科醫生頭銜，沒有類似中國的本科和碩士學位的說法。如果想成為專科醫生，通常需要十年以上的時間。醫療教育的嚴苛使得患者很信任醫生，醫生權威體現在各個方面，比如在病情告知和患者選擇權方面，法國醫生的權威是被患者尊重的，不會出現患者質疑病情分析、用藥、處方等情況，醫生幾乎被無條件信任。相比這一點，坐在火山尖上的中國醫生不知道該有多羨慕。中國目前醫患之間的不信任和各類醫療糾紛，在法國是很難想像的事情。

當然，這也和法國病患可自由選擇自己的全科醫生有關。在法國，基本上每人都有固定的全科醫生，如果患者不滿意，可以重新選擇直到滿意，這極大地增加了相互信任。而且醫生掌握患者的所有病歷，對診治的準確性有一定保證。

在法國，由於全科醫生分布在不同的地方，能起到很好的職能分流和人員分流。公立醫院的急診和全科醫生診所的職能區別是，前者提供急救，在需要急救車出診的情況下，急診醫生會隨行，並會當場進行最初救治。

法國亞眠醫院有一個非常專業和現代化的急救呼叫中心，在所在的區域內能提供非常迅速和及時的急救出診，而且會根據患者需要出動不同級別的急救車，隨車人員和隨車工具也會按需安排。

在法國，如果患者沒有去家庭醫生診所，而是直接去公立醫院急診室，若被初檢認為非緊急，那就得在急診室排極長時間的隊。因為在法國，有限的急診永遠是先給最有需要的患者。醫療資源的合理高效使用，是法國的整體醫療衛生體系中非常核心的內容。

法國的醫療衛生體制有四個原則不可觸碰：

1.疾病面前團結互助，不搞惡意競爭；

2.風險保障全面化，越嚴重的病，越貧困的人，醫保支付比例越高，大病、窮人的醫保100%支付；

3.醫療服務多元化，大量私人診所、私立醫院和公立醫院各司其職；

4.患者享有自由擇醫權，以患者為中心。

法國醫院的組成

法國醫院由公立醫院和私立醫院組成，其中公立醫院主要解決較為複雜的專科醫療，如各類手術、急診、急救等。私立醫院主要處理部分外科手術、婦產科和康復科。法國公立醫院主要有如下兩類：

1.公立教學醫院（CHU）：最大規模的公立醫院，分布在全法各大中型城市，作為醫學院的教學醫院，除了承擔診療外，還承擔前沿醫學研究。

2.城市中心醫院：分布在各中小型城市，規模雖小於CHU，但質量標準和CHU相同，也負責部分醫學生培訓。

法國公立醫院的管理層由行政院長、管理委員會、監事會組成。其中，行政院長完全不同於國內的院長通常從醫生中選拔，而是採取了精英化醫療管理的路子：基本都畢業於EHESP（EcoleDesHautesEtudesEnSantéPublique，高等公共衛生學院），走的是職業化管理的路子。這使在法國醫生可以更加專註於自己的專業，而不負擔行政的部分，後者由更加專業的管理專業畢業的人組成，所以法國往往可以見到30多歲的院長。

管理委員會由行政院長和醫療管理委員會（醫生和醫護人員）組成，用於監督和修正行政院長的管理內容。監事會（LeConseildeSurveillance）由當地政府官員（如市長）、院方醫護人員及行政人員代表（如行政院長，醫療委員會成員）和外部相關專業人士及相關用戶代表三部分組成。其職能是確定醫院的策略方向，長期監督醫院的財務管理及風險管理，參與協調院際間交流合作，幫助醫院提升醫療安全及服務質量等。

法國第五代醫療全面推行

主要具備以下五個特點：

1.通過《病人權利法案》

在2002年，法國通過了一項《病人權利法案》，規定了患者大量的權利，其中一條明確規定患者隨時隨地可以要求查看病歷，在我國目前還不具備這個條件，而且即使患者能看，有的時候也看不懂。此法案通過後，法國醫生在書寫病歷時就需要很謹慎，這進一步保障了患者的權利，使醫療的整個過程變得透明，進一步推進了醫患信任關係的建立。

2.醫療活動證書化

法國從1996年開始進一步進行醫療改革，首先通過了區域醫院衛生規劃法規，成立了法國區域醫院管理局，讓地方政府發揮地利優勢，承擔更多醫院監管的任務。在區域醫院管理局成立的同時，國家衛生服務認證與評價管理局（ANAES）同步成立，逐步強化對醫療服務的監管。

在2004年，法國開始推行「醫療活動證書化」，每四年對全國醫院醫療質量排名，通過媒體向全民發布，法國媒體在醫療評價體系中的作用非常大。強化醫療操作規劃和標準化為全面按病種付費（Drgs）創造了條件，統一了公立醫院、私立醫院、私人診所之間的標準和質量，費用也相同，避免了過度醫療或醫療不足。

3.全面推行「大科室管理」

法國通過開展日間手術，提升了床位利用率。目前法國日間手術已達到了40%，下一步的目標是將該比例提升到50%，平均住院日更是下降到5天。

另外，他們還以「患者為中心」的醫療理念對醫院科室進行重組，推行「大科室管理」。因為醫學分科越來越細，影響了很多複雜疾病的診治，大科室管理的推行，將相關專科醫生彙集在一起，由一個大科室主任負責管理，在大科室之上又由行政院長參加的監督委員會來統籌，有效地整合和監督醫療資源的使用。

大科室組建的原則是建立有整體活力的組織，類似於中國醫院的「中心」，必須有一支保證質量安全多學科配合的醫護隊伍，在隊伍中進行資源和人力共享，保障更好的組織患者流程，並且有綜合實力進行研究和培訓。通常大科室的分類有四種，分別是按器官分、按治療人群分、按服務系列類別分、按醫療技術分。以按治療人群分為例，可以分為婦女、兒童、孕婦、長期住院的老年人。

4.實施「Drgs」，按疾病分組付費

任何一個國家，尤其是進入老齡化的國家，慢病支出日漸增長，法國衛生部有關人士正在呼籲世衛組織進行一項改革，使慢性病和傳染病一樣得到足夠的重視。在我國，近十幾年來，衛生服務費用快速增長，給國家財政都帶來了極大的負擔，法國則更甚，因此如何節約成本，降低支出，有效利用有限的醫療資源是其面臨的重要醫療課題。

Drgs付費制度激勵醫院為獲得利潤主動降低成本，在藥品、器材和設備等採購以及醫療資源的使用和診療過程中，更注重成本效益，在一定程度上促進成本核算。促進不同醫院之間費用的平衡，通過統一的疾病診斷分類定額償付標準的制定，促進不同醫院間的費用向中間值靠攏。法國通過在大科室管理下設置一名經濟精算師，全面控制醫療預算支出。使Drgs在全法醫院中得到推行，進行有效管理，進行醫保控費，緩解公共衛生費用給國民財政帶來的壓力。

5.醫療基礎建築變革

以往的醫院建築，往往拔高，往天上發展，樓越建越多，床位越來越多，患者越來越多，而第五代醫療的一個思路就是讓醫院建設扁平化，圍繞患者就診方便，建立多個出口，建設全方位配套設施。

法國亞眠教學醫院，就是一座典型的第五代醫療醫院，在不終止服務的基礎上，圍繞老的醫院進行改建，工期長達十年，在原址上建立起一座非常漂亮的現代化醫院，環境優雅，交通便利。