解讀「2018 中國類風濕關節炎診療指南」之：流行病學與診斷標準

來自專欄愛思考的希波克拉底信徒

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）一種常見慢性炎性關節病。針對美國明尼蘇達州的 Olmsted 縣的當地人研究證實，成人女性的終生罹患 RA 的風險是 3.6%（即 28 個女性中有 1 個），成年男性則是 1.7%（59 個裡有 1 個）。

而中國的患病率要偏低。同樣採用美國風濕病學會（American College of Rheumatology ，ACR）1987 年分類標準，美國白人約 1%；而中國則是 0.2% 到 0.66%。

《2018 中國類風濕關節炎診療指南》指出：「中國大陸地區發病率為 0.42%」。不過，這並非沒有爭議。

首先，該數據其實是指「患病率」（Prevalence rate）而非「發病率」（Incidence of a disease）。因為看原報告即可知道，原始報告是橫斷面的「患病情況」調查數據（Prevalence rate），而不是「新發病率」數據（Incidence of a disease）。我們一直來沒有 RA 的「年度發病率」數據。中國醫學界總是混淆「發病率」與「患病率」，而這並不是一個好現象。

其次，該數據是針對多個原始調查數據的加權合併後的結論。但是，多個原始調查數據卻是採用多個不同的「類風濕關節炎分類標準」下的調研結論。當調研的「類風濕關節炎分類標準」不統一，這數據豈能加權合併？最搞笑的是，其中一個被納入的研究報告居然對「類風濕關節炎分類標準」都沒有做出說明。

這不能完全怪作者，以高標準嚴要求來看，作者能用的調研數據很有限。所以，中國 RA 的流行情況只能這樣糊裡糊塗的討論。至於前文提到的「終生患病風險」數據（the lifetime risk of RA），我們中國則完全沒有。

RA 的流行調研很重要。來自美國的研究證實，人群的 RA 發病率（incidence of a disease）存在隨時代變化而波動的現象。該現象其實提示：在基因外，環境因素也影響著類風濕關節炎的發生。

隨著時代發展，RA 治療從過去的「緩解疼痛」走向了「關節保護」。因為發現甲氨蝶呤為代表的慢作用抗風濕病藥物對 RA 患者有較好的關節保護效果。然而，其關節保護效果最大化的前提是「儘早診斷」。但，美國風濕病學會 1987 年「類風濕關節炎分類標準」不利於 RA 患者的早期診斷。

為什麼 1987 年「類風濕關節炎分類標準」不利於 RA 患者的早期診斷？

在當年，為利於 RA 臨床研究而建立了 1987 年「類風濕關節炎分類標準」。畢竟沒有臨床研究的 RA 納入標準，則 RA 研究缺乏可比性。而當時主要目的是將 RA 病人跟其他風濕病病人區分。

於是美國多個風濕病專家挑選了他們自己認為的「類風濕關節炎」病人共 262 個人，同時選擇他們認為的不是類風濕關節炎的 262 個「非類風濕關節炎」的「風濕科其他病人」。然後他們做對比，從而選出了 7 個要點來區分兩者。

由此可以發現，該標準其實是為臨床研究而確立的分類標準。但為臨床研究而確立的「分類標準」被很多醫生誤解為「RA 的臨床診斷標準」。於是就出現普通醫生跟風濕病專家的巨大診斷差異。

畢竟，用《凱利風濕病學》第 7 版討論「標準」時的話：沒有一個風濕病專家根據分類標準來診斷風濕病。風濕病專家會考慮：當患者病情不能用其他疾病解釋、而只能用 RA 來解釋時，則可以診斷 RA。

為什麼會風濕病專家們制定了標準，但自己卻不遵循標準呢？

1. 專家認定的 262 個類風濕關節炎病人的平均病程太長：7.7 年。基本沒有早期 RA。如果照搬該標準也就很難早發現類風濕關節炎。
2. 對照的 262 個病人並不是健康人，而是有病的風濕科病人，比如紅斑狼瘡等。這也導致不太可能早期診斷類風濕關節炎。
3. 標準制定出來是給人用的。但運用標準時，制定標準的專家和使用標準的臨床醫生之間的差異很大，不同臨床醫生之間差異也很大。這是由於標準里有太多主觀性描述。導致不同人之間對標準的理解有差異。

風濕病專家了解到 1987 標準的局限性，就更自然的思考 RA 病情的演化進展的過程。他們從關節炎的演變過程去淘汰其他各種疾病。而且，同時他們往往有更廣泛的鑒別診斷譜，這讓他們更不容易誤診。

在今天，我們清晰的理解 RA 是一種慢性侵蝕性的骨滑膜炎。在出現臨床癥狀前往往已有自身抗體表達。當我們排除病毒感染、外傷等已知的滑膜炎病因後，並有 RA 相關自身抗體出現，則可以及早診斷 RA。

為了更好早期診斷類風濕關節炎，在 2009 年美國風濕病學會跟歐洲抗風濕病聯盟提出 RA 新分類標準草案。此後經各國專家討論，於 2010 年各國專家就新標準達成了共識。

考察新標準，我們可以注意到幾點：

1. 必須有滑膜炎。可以用臨床觀察到關節腫脹，也可以是超聲或者 MRI 看到關節滑膜炎。
2. 為什麼小關節數量越多積分越多？臨床研究證實，RA 的關節炎特徵是小關節炎。越多數量的小關節炎則越可能是類風濕關節炎。
3. 為什麼病程達到 6 周以上則有積分？這是因為研究證實，6 周內的滑膜炎多數是病毒感染所致。而 RA 則肯定有超 6 周病程的滑膜炎。
4. RA 是自身免疫性的炎症疾病。因此當有 RF、ACPAs 陽性則提示自身免疫性、而 ESR/CRP 增高提示炎症性疾病。

實際上，為了不被小創傷、關節磨損，甚至痛風等誤診，一般還要排除特定關節。比如第一掌指關節、第一跖趾關節就不被計算在內。

該標準實際依靠的是對 RA 患者的長時程觀察：從僅有的自身抗體陽性到最早的單個小關節炎，然逐漸進展到多個小關節炎。

採用該標準，可以在剛起病的 6 個月內較好區分類風濕關節炎與其他疾病。但也存在一定程度將自限性的關節炎納入 RA 範疇的可能——即過度診斷 RA。

當然，所謂的「被 2010 年標準帶來的過度診斷 RA」也可能是假的。因為那些自身抗體陽性的所謂自限性的關節炎並非「真實自限」，而是被後續的甲氨蝶呤干預而阻遏其自然發育——即不是自愈，而是被醫生治癒。

實際上新標準還帶來一個嚴肅問題。既往所有關於 RA 的發病率、患病率的研究是基於 1987 年「類風濕關節炎分類標準」。它顯然會帶來漏診早期病變的風險。那 2010 年新標準是否可以用來確定 RA 的流行情況？如果使用 2010 年標準，各國的發病率、患病率又有什麼變化？

編輯 | 黃蓓蓓

題圖來源 | Shutterstock

參考資料：

1. 曾小峰、 朱松林，《我國類風濕關節炎疾病負擔和生存質量研究的系統評價》，中國循證醫學雜誌, 2013 , 13(3) :300-307

2. 王春華，《類風濕關節炎新舊標準臨床應用的對比研究》，山東大學, 2012

3. Rheumatology（第 7 版）