【臨床病例】惡性滋養細胞腫瘤

妊娠滋養細胞疾病是一組來源於胎盤絨毛滋養細胞的疾病，包括：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和一類少見的胎盤部位滋養細胞腫瘤。其中侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌屬於惡性腫瘤。　　妊娠滋養細胞腫瘤的產生可跟隨在自然流產、宮外孕或足月產後，葡萄胎是繼發於妊娠，其絨毛變成水泡狀及滋養層的成分有增生。破壞性絨毛膜腺瘤(侵蝕性葡萄胎)是葡萄胎對子宮肌層的局部浸潤。絨毛膜癌為一浸潤性，往往是廣泛轉移的腫瘤，其由惡性滋養層細胞組成，而沒有水泡狀絨毛。胎盤部位滋養細胞腫瘤很少見，如中間性滋養層細胞，它們是足月妊娠後存留下來的。

侵蝕性葡萄胎又稱惡性葡萄胎，系葡萄胎組織超出宮腔、浸潤子宮肌層或轉移到子宮以外，發生於葡萄胎清宮術後6個月內，發生率約為15%--18%。

絨毛膜上皮癌常發生在葡萄胎清宮術後或足月妊娠、流產後，為惡性度較高的腫瘤。早期即可發生血行轉移。

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

一癥狀1 陰道出血陰道出血是惡性滋養細胞腫瘤最常見的癥狀.侵蝕性葡萄胎常在葡萄胎排出後持續間斷地陰道流血,也有部分患者可先有幾次正常月經,然後出現閉經,再發生陰道流血;絨癌則常見於葡萄胎流產或足月之後,有陰道持續性的不規則出血. 2 區域浸潤及轉移灶癥狀惡性滋養細胞腫瘤容易早期即發生區域浸潤及遠處轉移.當腫瘤浸潤子宮旁組織,破潰出血時,可出現腹痛內出血甚至休克;陰道轉移者表現為陰道為陰道結節陰道分泌物增多或陰道出血;肺轉移者表現為咯血胸痛呼吸困難;腦轉移者表現為頭痛嘔吐抽搐偏癱;消化道轉移者表現為咯血便血;腎轉移者表現為血尿等. 3 晚期患者可有貧血惡病質等表現.

——體征惡性滋養細胞腫瘤患者行婦科檢查時常發現子宮增大,其大小常和宮壁病變大小有關,但也有子宮內病變不大,而子宮異常增大的.子宮的病灶如已接近於漿膜面達一定大小時,可觸到該處子宮向外突出,質軟且有壓痛.有時婦檢尚可摸到一側或雙側黃素化囊腫.

侵蝕性葡萄胎因其所具有水泡組織的多少及破壞程度，可以從極似良性葡萄胎逐漸過渡到極似絨毛膜癌的不同類型，可以分為三型： 　　1型　肉眼可見大量水泡，形態上似葡萄胎，但已侵入子宮肌層或血竇，附近組織很少出血壞死。 　　2型　肉眼可見少～中等量水泡，組織有出血壞死，滋養細胞中度增生，部分細胞有分化不良。 　　3型　腫瘤幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼需仔細才能見少數水泡，個別僅在顯微鏡下才能找到腫大的絨毛，滋養細胞高度增生並分化不良，形成上極似絨毛膜癌。絨毛膜癌的病理特點是大片增生和分化不良的滋養細胞侵犯子宮肌層和血管，仔細檢查未發現有絨毛或葡萄胎樣結構，常伴有遠處轉移，最常見轉移部位是肺。

絨毛膜癌

侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎的聲像圖表現：1、子宮增大，形態不規則；2、內膜回聲模糊不清，由於殘留的水泡狀胎塊與積血、凝血塊的存在，宮腔內結構紊亂，回聲強弱不均；3、葡萄胎組織超出宮腔範圍向肌層浸潤，破壞血管壁，病變周圍形成血竇，因而病變局部及周圍血管明顯擴張，超聲顯示子宮肌壁厚薄不均，內部回聲強弱不均，肌壁內出現局灶性蜂窩狀回聲，回聲中的暗區大小不等，形狀不規則；4、雙側卵巢出現黃素囊腫；5、CDFI顯示子宮肌壁內血流信號豐富，色彩明亮；彩超顯示上述蜂窩狀回聲為擴張的血管，病變局部呈特徵性的團塊狀彩色血流，形態不規則，色彩豐富，即五彩鑲嵌或呈綵球狀；6、取樣容積置於病灶彩色血流豐富處，可記錄到：a、豐富的靜脈性頻譜；b、動脈頻譜呈低阻力型，RI<>；c、出現動靜脈瘺，多位於病變周邊，收縮期峰值血流速度>20px/s ,阻力指數極低。

絨毛膜癌的聲像圖表現：子宮體積增，形態飽滿，外形不規則。宮體回聲不均，於宮壁內某一局限區域有多個不規則、大小不一的低回聲或無回聲區，呈蜂窩狀，為滋養細胞侵蝕子宮肌層後壞死出血的表現，嚴重時可達子宮漿膜層。肌壁有腫瘤浸CDFI有典型的表現呈極豐富血流信號（綵球狀），動脈頻譜呈低阻力型，RI<>。

【鑒別診斷】

　　絨癌的診斷有特別異性，即血HCG連續測定不正常就可以確診，故臨床上有陰道不規則流血病史的病人，只要動態檢測血HCG值，就很容易與絨癌相鑒別。 　　絨癌和惡性葡萄胎的臨床診斷都依據血HCG值，二者臨床鑒別有以下3點。 　　1、妊娠性質繼流產或足月產後發生惡變者為絨癌，繼良性葡萄胎後發生惡變者，則可能是惡性葡萄胎，也可能是絨癌。 　　2、葡萄胎排出時間葡萄胎完全排出後在6個月以內惡變為惡性葡萄胎；葡萄胎排出後已超過1年又惡變者為絨癌；介於二者之間者，臨床鑒別較困難，大多數學者仍把這部分病例列為惡性葡萄胎。 　　3、病理凡在病理標本中肉眼或鏡下可找到絨毛結構或葡萄胎組織者為惡性葡萄胎，反之，若只見大片散在的滋養細胞，即不再見絨毛結構，才可診斷為絨癌。

　1．治療原則以化療為主，手術為輔，年輕未育者儘可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除 絨毛膜癌子宮，卵巢仍可保留。 　2．化學藥物治療 　　(1)藥物的選擇：在一般早期病例，可單用一種藥物，以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5—氟脲嘧啶(5－Fu)加更生黴素(ksm)。5－Fu、ksm療效最好，副作用小、對肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉移均有效。可用作靜脈給葯，動脈灌注，腔內或瘤內注射，也可口服。

來源於中國超聲醫師網

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