住院感染藥物如何用？權威抗菌指南火熱出爐

近日，權威機構 Johns Hopkins 發布了 2015 年至 2016 年抗菌用藥指南，該指南主要是針對成人感染住院患者的治療建議。

就讓我們來一睹為快，看看都有哪些改進吧！

感染性心內膜炎多為草綠色鏈球菌，其治療藥物主要是氨基糖苷類抗菌藥物、萬古黴素等，副作用或者說藥物毒性較大。

因此需注意根據最低抑菌濃度決定藥物的使用劑量，避免藥物劑量過大導致急性腎衰竭。

1. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌

最低抑菌濃度（MIC）≤ 0.12 mg/ml

（1）青黴素 G 300w IU IV q4 h 用 4 周。

（2）非嚴重過敏患者：頭孢曲松 2 g IM/IV q 24 h 用 4 周；或青黴素 G 300w IU IV q4 h 或 頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 2 周，聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 用兩周。

（3）嚴重青黴素過敏患者：萬古黴素應用 4 周。

青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用四周，聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴重青黴素過敏使用萬古黴素治療 4 周。

需進一步查詢約翰霍普金斯的感染性疾病系統。I 型牛鏈球菌心內膜炎的患者需進一步檢查胃腸道排除腫瘤。

2. 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（右側）

只涉及右側的情況：苯唑西林 2 g IV q 4 h ，當苯唑西林誘導肝炎時選用萘夫西林。治療時間周期為 2~4 周。

3. 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（左側）

苯唑西林 2 g IV q4 h；非青黴素過敏者，頭孢唑林 2 g IV q8 h；嚴重青黴素過敏，強烈建議脫敏治療或者選擇萬古黴素。

慶大黴素聯合 β 內醯胺可使血培養較快轉陰，但是對死亡率沒有影響，因此對於老人和腎功能減退的患者應避免。

4. 耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MRSA）

使用萬古黴素治療 6 周，病情複雜者需治療 6 周以上，根據臨床表現及時調整用藥。

替代瓣膜在剛開始 1-2 年的常見致病菌是葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。2 年以後的病因與自然瓣膜心內膜炎相似。

1. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌（MIC ≤ 0.12 mg/ml）

青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 6 周±慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴重青黴素者過敏使用萬古黴素治療 6 周。

2. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌（MIC>0.12 mg/ml）

青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 治療 6 周；嚴重青黴素過敏者使用萬古黴素治療 6 周。

3. 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

苯唑西林 2 g IV q4 h 治療 6 周聯合慶大黴素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養轉陰後利福平 300 mg po q8 h 治療 6 周。建議考慮手術治療

4. 耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

萬古黴素治療 6 周聯合慶大黴素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養轉陰後利福平 300 mg po q8 h 治療 6 周。

如果苯唑西林對凝固酶陰性葡萄球菌敏感則治療類似 甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。建議考慮手術治療。

抗菌藥物治療應儘早開始，理想狀態是有腦膜炎證據後的 30 min 內；不要等待 CT 或者腰穿的結果，如果腰穿需要推遲則開始治療並進行血培養。

中樞神經系統（CNS）感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據病原學和已知的葯敏結果調整用藥。

地塞米松：懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松，0.15 mg/kg IV q6 h 治療 2-4 天。

首劑應在首次使用抗菌藥物前 10-20 min 或者伴隨抗菌藥物使用。

但需注意的是已經開始抗菌藥物治療的患者不應當再給予地塞米松，不應為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物。

僅當腦脊液（CSF）為革蘭氏陽性雙球菌或者血/CSF 培養為肺炎鏈球菌時才持續給予地塞米松。

腦脊液培養是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無特殊，CSF 化學指標和中性粒細胞可能正常。

經驗治療：萬古黴素聯合頭孢吡肟 2 g IV q8 h；青黴素過敏：萬古黴素聯合環丙沙星 400 mg IV q8 h。

移除污染的引流管或者間歇引流閥並且聯合靜脈使用恰當的藥物可以獲得較高的治癒率。不移除污染的引流管會導致成功率下降。

正常腎功能情況下的中樞神經系統感染抗菌藥物的治療劑量如下表

溫馨提示：點擊查看大圖來源不清的膿毒症

1. 經驗治療

哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV q6 h 或 頭孢吡肟 2 g IV q8 h±萬古黴素（如果有 MRSA 的風險）±慶大黴素。

青黴素過敏患者：氨曲南 2 g IV q8 h 或環丙沙星 400 mg q8 h，聯合慶大黴素聯合萬古黴素。

如果患者有超廣譜 β 內醯胺酶（ESBL）細菌感染病史或者懷疑腹部膿毒症或最近長時間（≥ 7 天）使用過哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟，則改為美羅培南 1 g IV q8 h。

需注意MRSA 的風險因素：中心靜脈插管；其他留置物；有 MRSA 定植；3 個月內或最近有 2 周以上的長期住院史；從監護室或其他監護設備撤出後；注射過藥物。

2. 其他

患者若腎功能不全或氨基糖苷無法耐受，可選擇 β 內醯胺聯合氟喹諾酮。

經驗治療僅限於培養結果未明確前採用（最長 72 h）；培養結果明確後應調整治療方案；如果培養是非耐葯革蘭陽性球菌，應當停用萬古黴素。

編輯：張秦溪

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