對糖尿病營養治療作用的再認識

　　糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，其發生、發展及預防和治療都與飲食營養有著密切的關係。營養治療是指通過調整營養素或食物的整體攝入以治療疾病或改善身體狀態的手段。由註冊營養師提供的基於循證醫學及專家共識的營養治療被美國糖尿病協會（ADA）稱為糖尿病的醫學營養治療（MNT），並強調MNT是糖尿病整體治療的一個重要組成部分，在糖尿病的預防和管理中發揮重要作用。中華醫學會糖尿病學分會（CDS）以及國際糖尿病聯盟將糖尿病的營養治療納入生活方式管理，飲食營養在糖尿病等疾病防治中的重要作用越來越多地得到關注和重視。

　　一、營養治療作用地位再思考

　　代謝手術的開展為肥胖2型糖尿病患者提供了一個嶄新的有效治療手段，腹腔鏡胃旁路手術（RY GB）可使術後2型糖尿病的緩解率達80%。術後幾天之內血糖即能得到緩解。雖然目前代謝手術降糖作用機制尚未十分明確，但手術改變了食物的流向，促使腸道內分泌發生改變[包括胰升糖素樣肽1（ GLP-1）、肽YY（PYY）及來自於L細胞的胃泌酸調節素分泌增加]是其重要降血糖機制之一。然而，術後熱能攝入顯著減少、少量多餐、細嚼慢咽等對控制餐後血糖所起的作用也不容忽視。

　　採用嚴格限制總熱量的平衡膳食（600 kcal/d）對肥胖2型糖尿病患者為期8周的干預研究發現了與糖尿病代謝手術類似的降糖作用。1周之內，患者的平均空腹血糖從（9.2±0.4）mmol/L降至（5.9±0.4）mmol/L，肝臟脂肪含量減少30%，達到和對照組非糖尿病患者相同的水平，而且肝葡萄糖產生正常。干預8周患者HbA1C降至正常範圍，第一時相胰島素分泌恢復正常，餐後胰島素峰值恢復正常，胰腺脂肪含量顯著下降。研究者認為低熱量飲食降低胰腺及肝臟脂肪含量，是恢復胰島細胞敏感性、達到血糖正常的機制。

　　然而，600 kcal/d屬極低熱量飲食，有一定的風險，需要在專業人員的指導和嚴密監視下進行，不適合推廣，不建議長期使用。但是，該項研究啟發我們重新認識飲食治療在糖尿病治療中的作用，並應進一步探索安全有效的低熱量範圍。

　　二、體重評價再認識

　　對糖尿病患者進行個體化營養治療方案設計時，需要先對患者的營養狀況進行評價，以調整膳食總熱能的供給，達到或維持理想體重。對此，最簡單、最常用的評價指標就是體重指數（BMI），對於中心性肥胖的診斷指標還包括腹圍。目前我國採用超重和肥胖的BMI切點分別是24 kg/m2和28 kg/m2，腹圍超越正常的切點是男性80 cm，女性85 cm。

　　肥胖，尤其是中心性肥胖是胰島素抵抗和2型糖尿病發生髮展的關鍵因素。但是近來有研究指出肥胖的2型糖尿病患者可能具有較低的死亡率，肥胖似乎是一種保護性因素，這被稱之為糖尿病患者的「肥胖悖論」。研究認為糖尿病患者的基線體重與死亡風險相關，確診時體重正常者總死亡率、心血管疾病死亡率及非心血管疾病死亡率均高於超重或肥胖患者。但該項研究沒有區別超重、肥胖是由體內脂肪含量增多所致還是肌肉量增多所致，故有人對此持有異議。

　　然而，目前有越來越多的研究顯示糖尿病患者不存在所謂的「健康肥胖」或者「代謝正常肥胖」。糖尿病患者BMI與全因死亡率之間呈J型相關。與BMI正常患者相比，BMI過低和過高糖尿病患者死亡率均顯著增加。

　　因此，對於超重、肥胖以及腹圍超標、體脂含量高於正常的2型糖尿病患者，營養治療應以降低熱量攝入，增加熱量的消耗為原則；而對於體重偏低，存在營養不良的患者，則應增加熱量及蛋白質的攝入，促進正氮平衡，糾正營養不良。

　　三、控制總熱量是核心

　　能量的攝入與消耗達到平衡，對理想體重的維持起著決定的作用。能量的攝入少於能量的消耗才會引起體重的下降。成年糖尿病患者中75%以上超重，50%以上肥胖。因此，對於超重和肥胖的糖尿病患者，應控制總熱量攝入，增加消耗，以降低體重。Look AHEAD研究證實減重對早期肥胖糖尿病患者獲益最大，其中一小部分患者的病情可能得到部分或完全緩解。

　　總熱量的供給應強調個體化，需結合患者的肥胖程度及體力活動強度等因素而定。1998年ADA營養指南推薦的適度限制熱量，每日膳食基礎上減少250~500kcal，同時採取低脂平衡膳食，增加體力活動。單純低熱量飲食，即使在體重未減少時也可增強胰島素敏感性，改善血糖水平。無論最初體重多少，減重5~9 kg即可降低血糖、血脂和血壓。生熱營養素的供能比目前沒有最佳的分配比例推薦，需結合患者的飲食習慣、飲食調查等因素進行調整。少於800kcal/d的極低熱量飲食可以顯著降低體重，並在短期內快速改善2型糖尿病患者的血糖、血脂。但停止極低熱量飲食後，體重普遍反彈。因此，不推薦長期單獨極低熱量飲食，可考慮在綜合減肥計劃中短暫使用。來自於蛋白質、脂肪和碳水化合物的任何一種生熱營養素的熱能過量均可造成總熱能的過剩。因此，控制總熱量時提倡平衡膳食，除三大營養素外，各種微量營養也應滿足中國營養學會推薦的每日膳食營養素的推薦攝入量。

　　四、控制碳水化合物是關鍵

　　碳水化合物的種類和數量都會影響血糖水平，攝入總量是影響餐後血糖的首要因素。降低膳食中，碳水化合物比例有助於改善血糖控制和提高胰島素敏感性。富含碳水化合物的天然食物往往同時還含有豐富的膳食纖維及一些維生素，不推薦糖尿病患者每日碳水化合物攝入量低於130 g，或者低於總熱量的45%。

　　在碳水化合物控制方面有2個重要的參數，分別是血糖指數和血糖負荷。血糖指數反映不同食物升血糖的能力，可用於幫助糖尿病患者選擇食物，但它不能預測攝入一定數量的某種食物對餐後血糖影響的程度。因此，同時考慮食物的種類和攝入量對餐後血糖的影響，需要參考食物的血糖負荷。

　　將一餐中各種食物的血糖負荷相加即可得到膳食的血糖負荷。研究發現，碳水化合物的攝入總量可以解釋68%血糖負荷的變異，而血糖指數僅佔32%，說明影響餐後血糖最大的因素還是碳水化合物攝入量。

　　與降低飲食中碳水化合物攝入相一致，降低膳食血糖負荷有助於糖尿病患者的血糖控制。林秀紅等的研究報告顯示，高血糖負荷膳食可能與2型糖尿病的發生風險相關，且與血糖控制及血脂關係密切，建議在糖尿病患者的飲食治療中控制膳食血糖負荷水平。

　　蔬菜和水果熱量密度低，膳食纖維含量高，有助於控制進食量，從而降低混合膳食的血糖指數和血糖負荷。糖尿病患者應提倡適當增加膳食中蔬菜的攝入量。筆者結合多年的臨床營養工作實踐，經過營養優化組合搭配及營養評價，提出了3-2-1蔬菜模式，應用於糖尿病患者血糖管理，簡單方便實用，可操作性強。

　　3-2-1蔬菜模式有2種解讀，可理解為每日3-2-1和每餐3-2-1蔬菜模式。每日3-2-1是指全天蔬菜攝入可按照綠葉蔬菜300 g、其他類別200 g、菌藻類100 g的模式安排；每餐3-2-1是指中餐或晚餐可按照綠葉蔬菜3兩（150 g）、其他類別2兩（100 g）、菌藻類1兩（50 g）安排。這樣全天總的蔬菜攝入量為500~600 g，符合中國營養學會對於蔬菜的推薦量以及世界衛生組織「每日5蔬果」的推薦模式。

　　五、進食方式影響血糖控制

　　一日三餐還是少量多餐？先進食主食還是先進食菜肴？細嚼慢咽還是狼吞虎咽？這些看似簡單易被忽視的問題也是糖尿病營養治療的一部分內容，與血糖控制相關。

　　進餐時間以及餐次的選擇要結合患者的生活方式、活動強度及藥物治療情況來定。長期規律的進餐模式和運動方式無論是對採用胰島素治療還是口服降糖葯的糖尿病患者都是需要特彆強調和注意的重點。定時定量進餐，相對固定每餐碳水化合物攝入量，有助於固定劑量胰島素治療患者的血糖控制，預防低血糖發生，降低高血糖風險。雖然有研究顯示相同熱量情況下，每日2餐比每日6餐易於操作，血糖控制效果好，但遠期結果現尚不明了，應慎重對待。

　　先食蔬菜還是先進主食不但影響餐後的血糖波動，對長期血糖控制也有影響。在進主食之前攝入蔬菜可顯著減少2型糖尿病患者餐後30及60min血糖和胰島素水平；平穩餐後血糖，降低高血糖和低血糖的發生，減少血糖波動；降低HbA1C水平，利於長期血糖控制。先食蔬菜，後面攝入的碳水化合物消化會延遲，需要的胰島素減少。與此類似，進主食之前攝入蛋白質和脂肪也會調節 GLP-1的分泌，延遲胃排空，降低血糖波動。但是，與進食蔬菜降低胰島素分泌不同，攝入乳清蛋白會增加胰島素分泌。先進食蔬菜後主食的治療原理與糖尿病腸道激素治療原理相似。

　　進食速度與進食量顯著相關，與狼吞虎咽快速進食相比，細嚼慢咽減慢進食速度可減少能量的攝入，增加飽腹感。研究顯示，減慢進餐速度可增加餐後與食慾相關的胃腸道激素GLP-1及PYY的分泌，有助於儘早達到飽腹感及滿足感，可降低食慾、減少食物攝入。

　　總體而言，糖尿病患者的基本營養需求與普通人群相同，包括充足的優質蛋白，以及其他必需營養素如維生素、礦物質和必需脂肪酸等。然而，為了控制血糖、平穩血糖，糖尿病患者在能量攝入及飲食結構、進餐方式等方面也有不同於普通人群的特殊要求。影響餐後血糖最主要的膳食成分是碳水化合物，當然，脂肪和蛋白質也可能影響餐後血糖水平。膳食中的脂肪會減慢葡萄糖的吸收，延緩餐後血糖峰值的出現。蛋白質和氨基酸可刺激胰島素的分泌，與碳水化合物同時攝入可加速對血糖的清除。另外，膳食纖維也有助於降低食物的血糖指數，利於餐後血糖的控制。只有充分考慮患者的飲食習慣、生活方式及疾病特點、藥物治療等因素設計的營養治療方案才能被患者所接受，從而發揮營養治療作用。