【讀書筆記】3種常見肝臟惡性腫瘤CT分析

讀者信息：內蒙古興安盟科右前旗人民醫院 初艷龍

所讀書籍：《消化系統CT診斷》

原著主編：林曉珠、唐磊

一、肝細胞肝癌

1.臨床概述

原發性肝癌分為：HCC、膽管細胞癌和混合型肝癌，大體分型包括巨塊型（瘤體直徑≥5cm）、結節型（<>

2.CT表現

平掃均勻或不均勻性低密度灶，根據病變的不同類型，可為單發或多髮結節或腫塊，或瀰漫多發小結節，部分病灶可見假包膜征，增強掃描典型者為快進快出。

①腫瘤血管的顯示：動脈期腫瘤實質內線狀密度增高影，粗細不均，形態不規則，密度接近於同層面肝動脈的密度，或表現為腫瘤鄰近肝實質內異常粗大的動脈血管影。

②假包膜征：平掃呈稍低密度透亮帶，即暈圈征。增強掃描動脈期、門靜脈期呈低密度或等密度影，延遲期呈高密度或稍高密度影。

③動脈-靜脈瘺：門靜脈主幹或其分支於動脈期顯影，也可表現為肝實質動脈期楔形或不規則形一過性異常強化。

④門靜脈癌栓：門靜脈內充盈缺損，增強掃描較平掃有強化。

⑤膽管受侵：多發生在肝門區，表現為膽管內癌栓和膽管擴張。

⑥小肝癌：平掃多呈低密度結節，密度多較均勻，增強表現多樣，大多表現為動脈期明顯強化，門靜脈期呈等或低密度，延遲期呈低密度。

3.鑒別診斷

①肝轉移癌：多為環形強化，呈牛眼征。

②肝海綿狀血管瘤：呈快進慢出的強化模式。

③肝硬化再生結節：再生結節的增強模式同正常肝組織。

4.肝細胞肝癌的CT表現與其病理變化相關:

①邊緣模糊的原因：一是腫瘤邊緣缺乏纖維假包膜，二是腫瘤呈浸潤性生長。

②強化特點的病理基礎：肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，肝癌通常是富血供腫瘤，常伴有肝動脈供血增多、門靜脈供血減少及離肝分流增加，肝實質主要由門靜脈供血。

③動脈期：肝細胞肝癌主要由肝動脈供血，因而明顯強化，門靜脈期大量含對比劑的血液進入肝，肝實質明顯強化，肝細胞肝癌內的對比劑廓清，呈相對低密度。

假包膜：腫瘤生長過程中壓迫周圍肝組織而形成，提示腫瘤生長緩慢，常於平掃呈低密度，動脈期和門靜脈期呈低或等密度，延遲期為高或稍高密度，原因可能為假包膜纖維組織結構較緻密，其內血管比較少，血流速率較慢，對比劑流入流出緩慢。

二、肝內膽管細胞癌

1.臨床概述

本病為發生於膽管上皮的腺癌，根據發生部位分為肝內膽管細胞癌和肝外膽管細胞癌；前者又分為周圍型膽管細胞癌（二級膽管分支到末梢膽管）和肝門型膽管細胞癌（左、右肝管）；根據腫瘤的生長方式，肝內膽管細胞癌分為3型：腫塊形成型、膽管周圍浸潤型和膽管內生長型，具有2種以上類型者為混合型；不同類型的預後不同，腫塊形成型最差，膽管內生長型最好，膽管周圍浸潤型介於兩者之間；其發生可能與膽管系統的慢性炎症和理化刺激有關，臨床表現多為非特異性，可為右上腹痛、體重減輕、食慾缺乏、貧血、倦怠等。

2.CT表現

①腫塊形成型肝內膽管細胞癌

圓形、卵圓形或分葉狀不規則低密度病灶，無包膜，密度均勻或不均勻，不均勻者表現為低密度病灶內可見條索、分支狀更低密度區，偶可見點狀或片狀高密度區，病灶周圍可見多發大小不等的子灶；病灶鄰近的正常肝組織包膜可凹向病灶，即包膜回縮征；增強掃描：典型表現為早期的邊緣部強化，並隨時間推移向心性強化，呈慢進慢出的特點。

②膽管周圍浸潤型肝內膽管細胞癌

平掃常可見肝內膽管結石、慢性膽管炎、原發性硬化性膽管炎等基礎病的表現，低、等混雜密度影，形態不規則，呈長條狀或分支狀改變，病變邊界不清，密度不均勻，其內可見軟組織成分，增強後可見軟組織成分動脈期輕度強化，門靜脈期及延遲期強化，可伴遠側肝內膽管明顯擴張。

③膽管內生長型肝內膽管細胞癌

膽管內軟組織密度腫塊影伴膽管擴張，部分內伴黏液形成，腫塊強化特點同腫塊形成型肝內膽管細胞癌。

3.鑒別診斷

①肝內膽管非腫瘤性疾病及膽管良性狹窄：膽管壁不規則增厚、管腔狹窄，遠端肝內膽管擴張。

②膽管細胞囊腺癌：需與管內生長型膽管細胞癌鑒別，多不伴膽管的擴張。

③纖維板層樣肝細胞癌：亦可有延遲強化和包膜凹陷等徵象，但肝內膽管細胞癌常伴發肝內膽管擴張。

4.病理基礎

延遲強化的病理基礎：腫瘤中含有纖維組織，對比劑進入纖維間質及從纖維間質廓清緩慢，出現膽管細胞癌慢進慢出、延遲強化的特徵。延遲期強化範圍越大，說明腫瘤內纖維基質成分越多。

5.混合型肝癌肝細胞：肝癌和膽管細胞肝癌並存

①臨床特點：兼具兩者的特點，但更多表現為肝細胞肝癌的臨床特徵。早期可以侵犯門靜脈和肝靜脈，出現血行轉移，可伴有肝內衛星灶。

②CT增強掃描：若肝細胞肝癌的成分稍多，則增強特點傾向於快進快出的特點，動脈期強化明顯，門靜脈期密度減低；若膽管細胞性肝癌的成分居多，則傾向於動脈期輕度強化、延遲強化的特點。

三、肝轉移瘤

1.臨床概述

轉移途徑：門靜脈系統、肝動脈、淋巴系統及直接浸潤；肝轉移瘤的常見原發腫瘤：成人為結腸癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌；兒童多為成神經細胞瘤、腎母細胞瘤、白血病。

2.CT表現

大多表現為多發、類圓形的小結節，僅約10%為孤立病灶。

①平掃：大多數為低密度，若伴壞死低密度灶內可見更低密度區；鈣化少見，多見於結腸黏液癌、胃黏液癌、卵巢癌及肉瘤。

②增強掃描：轉移瘤的血供特點與原發瘤相似。

a.乏血供轉移瘤:典型改變為牛眼征，病灶中心：無強化低密度區，即壞死液化區；周圍環形強化帶：腫瘤組織；最外層低密度帶：正常肝組織和血管受壓後改變，見於胃腸道、肺、乳腺和頭頸部腫瘤。

b.富血供轉移瘤：動脈期部分或全部強化，門靜脈期僅邊緣強化，中心為低密度，邊界清晰。常見於腎癌、神經內分泌腫瘤，肉瘤和黑色素瘤等。

c.囊性轉移瘤：平掃呈囊性病變，增強後囊壁不均勻性強化，內壁欠規則。多為生長較快的腫瘤或囊腺癌轉移瘤，常見卵巢囊腺癌、結腸癌、黑色素瘤、類癌、肉瘤及肺癌等。

3.肝常見局限性病灶的CT增強掃描特點

①HCC：平掃低密度、動脈期均勻強化、門靜脈期相對低密度、延遲期等密度。

②肝腺瘤：平掃低密度、動脈期大多均勻強化、門靜脈期等或低密度、延遲期等或低密度。

③肝血管瘤:平掃低密度、動脈期邊緣結節樣強化、門靜脈期部分填充、延遲期完全填充。

④FNH：平掃等/低密度、動脈期均勻強化、門靜脈期低密度、延遲期等密度。

⑤肝轉移瘤（富血供）:平掃低密度、動脈期均勻強化、門靜脈期低密度、延遲期低密度。

⑥肝轉移瘤（乏血供）:平掃低密度、動脈期低密度、門靜脈期低密度、延遲期低密度。

⑦肝囊腫：平掃低密度、動脈期無增強、門靜脈期無強化、延遲期低密度。

⑧肝膿腫：平掃低密度、動脈期一過性部分密度增高、門靜脈期環狀強化、延遲期低密度。

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