降壓藥物應用中的臨床常見問題

　　高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發生和死亡的最主要的危險因素，是全球人類最常見的慢性病。近年，我國居民高血壓患病率持續增長，心腦血管病死亡居我國居民死亡原因首位,已成為威脅我國居民健康的重大疾病，預防及控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵。然而目前我國人群中高血壓的知曉率、治療率及控制率卻不盡如人意。隨著醫學及藥學技術的進步，循證醫學證據的不斷增多，常用降壓藥物治療的證據及策略有了新的改變。因此，如何科學、合理、安全的使用藥物治療，是有效控制血壓、防治心血管疾病的重要條件。

　　1、降壓目標

　　多項臨床試驗證據證明，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對危險性呈連續性的正相關關係。在一定範圍內（保證組織器官足夠的灌注壓），血壓水平越低其心血管危險性就越低。因此，高血壓治療的首要任務就是降壓達標。

　　目前，高血壓指南推薦的降壓目標為：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下,腦卒中後的高血壓患者一般血壓目標為<140/90mmHg。處於急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低於60mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的情況下逐漸實現降壓達標。將血壓降低到目標水平，可以顯著降低心腦血管併發症的風險，但在達到上述治療目標後，進一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。

　　降壓治療過程中，及時將血壓降低到上述目標血壓水平，也並非越快越好。大多數高血壓患者應根據病情在數周至數月內將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或併發症的患者，降壓速度宜慢。對於高危、很高危或3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數周后，血壓仍≥140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。

　　2、降壓藥物使用的注意事項

　　（1）聯合用藥：研究顯示高血壓的單葯治療血壓達標率低，對於Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的患者，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原葯基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。

　　選擇二葯聯合時，兩種藥物的降壓作用機制應具有互補性，具有相加的降壓作用，並可互相抵消或減輕不良反應。例如，在應用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。利尿劑的不良反應是激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），可造成一些不利於降低血壓的負面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由於可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。二氫吡啶類鈣拮抗劑（D-CCB）加ACEI或ARB的聯合方式在於前者具有直接擴張動脈的作用，後者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩葯有協同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。另外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。

　　我國臨床主要推薦應用的的優化聯合治療方案是：D-CCB加ARB；D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB加噻嗪類利尿劑;D-CCB加β受體阻滯劑。次要推薦使用的可接受聯合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加b-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。在上述各種兩葯聯合方式中加上另一種降壓藥物便構成三葯聯合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。而四葯聯合的方案主要適用於難冶性高血壓患者，可以在上述三葯聯合基礎上加用第四種藥物如b受體阻滯劑、螺內酯、可樂定或a受體阻滯劑等。

　　近些年新興的固定配比復方製劑是由不同作用機制的兩種小劑量降壓藥組成，也稱為單片固定復方製劑。固定復方製劑具有不同降壓機制的互補，可達到相加或協同的降壓作用；與分別處方的降壓聯合治療相比，其優點是使用方便，可改善治療的依從性，是聯合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。由ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+b受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等組成的新型的固定配比復方製劑，多數每天口服1次，每次1片，使用方便，可以很好提高高血壓的治療依從性。我國傳統的固定配比復方製劑如復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等，以利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復方製劑組成成分的合理性雖有爭議，但由於我國各地區經濟發展的不平衡性，仍在部分基層廣泛使用。