不一樣的腰椎間盤突出

最近門診來了一位腰腿痛的病人，患者女性，53歲，有著長期的腰腿痛病史，最近癥狀再一次加重了，右下肢疼痛劇烈，坐卧不安。患者到門診的一臉的痛苦和無奈，她長期的腰腿痛，已經多次就診，很多的醫生看過她拍的片子都說他腰椎很好，沒有明顯的腰椎管狹窄和硬膜囊受壓表現，實在找不到如此疼痛的理由，這次也實在是沒辦法才來到我們醫院來看病的。拿著她的片子再看看她疼痛的癥狀，確實，她的腰椎間盤突出和別人的有點不一樣。她是極外側型椎間盤突出。

腰椎間盤突出症是纖維環破裂後髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現的疾病。腰間盤是由透明軟骨板、纖維環和髓核組成，分布在腰椎椎體之間。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經，從而出現腰腿放射性疼痛。大多數的突出是向後方突出壓迫硬膜囊，引起腰椎管內相對的狹窄。根據突出的部位常見的有中央型、偏左和偏右的側方突出。

正常沒有突出的椎間盤

常見的腰椎間盤突出

我們這位患者所患的極外側型腰椎間盤突出症是腰椎間盤突出症的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發出的神經根。本症最早由Abdullah等於1974年首次報道，其發生率各家報告並不一致，大約佔腰椎間盤突出症患者總數的1%～11.7%，平均為10%左右。由於病例數相等較少，有些醫生對於這一特殊病症的認識存在不足，故臨床上常因漏診、誤診而導致腰椎手術失敗。因此特別需要引起大家的重視。

本例病人為極外側椎間盤突出

根據突出髓核所在位置，可將極外側型腰椎間盤突出症進一步分成兩種類型，即椎間孔內突出型與椎間孔外突出型。由於髓核自纖維環內突出後即向外上方對將發出椎間孔的神經根形成壓迫，而神經根由於椎弓根和(或)椎間孔韌帶的限制，移動餘地很小，很容易受壓而引起癥狀。與臨床上最常見的後外側型椎間盤突出有所不同的是，其壓迫部位在上一椎間隙神經根穿出椎間孔處或椎間孔外，即腰3～4椎間盤突出壓迫腰3神經根，腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出分別壓迫腰4和腰5神經根。另外，其在各間隙的發生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見。

臨床表現主要是腰痛和下肢的放射痛，部分病例直腿抬高檢查可成陽性，影像學檢查確診主要靠CT、核磁共振檢查，普通的X線片檢查對診斷本身無顯著意義。治療原則同其他類型腰椎間盤突出無異，癥狀輕微且無明顯神經學體征，可採用非手術治療，其主要方法包括卧床、制動、物理治療及藥物治療等。但由於極外側型腰椎間盤突出症臨床癥狀多較嚴重，因此需行手術治療的機會也更多。本例患者癥狀較重，影像學檢查突出較大，保守治療無效，綜合考慮病情後採取了後路椎間盤切除內固定手術治療。術後癥狀完全消失。取得了非常好的療效。

本例患者術後照片

極外側腰椎間盤突出的難點在診斷不在治療，很多病人疼痛劇烈，影像學檢查無椎管內受壓時，不要忘記還有個比較特殊的極外側型椎間盤突出。