醫療糾紛第三方調解：更具公信力的「緩衝帶」
醫療糾紛第三方調解：更具公信力的「緩衝帶」
2009-12-07 09:50:03 作者：曹政 顏秋雨 康 平
作為解決醫療糾紛的一條新思路，2007年，第三方調解在浙江省寧波市率先興起。在此後的幾年中，各地紛紛進行通過第三方解決醫療糾紛的嘗試。人們認為第三方調解給醫患雙方提供了——
便民是亮點
三代單傳的小松（化名）經某醫院確診為血小板紫癜。護士遵醫囑配置血小板，還沒來得及打吊針，小松突然病情惡化不治而亡。病人親屬和不明身份的群眾100多人封鎖了該院門診部、住院部大門，堵塞了市區交通要道，醫患雙方發生嚴重衝突。今年9月18日，湖南省岳陽市發生的這起醫療糾紛，如果繼續發展，甚至很可能釀成一次嚴重的群體事件。
這是剛剛成立不久的岳陽市醫療糾紛人民調解中心接手的第一案。該中心主任王與從對此至今依然記憶猶新：「當天正是雙休日。中心工作人員連續工作到第二天凌晨2時，休息6個小時後又繼續進行調解。調解最困難的階段，市醫調委主任、市司法局副局長梁松林親自出面，依法、依規、依德主持調解，使局面出現重大轉機。」35個小時後，曾經嚴重對峙的醫患雙方終於握手言和，在調解協議上籤了字。
據介紹，自從醫療糾紛人民調解中心成立以來，已阻止了7起類似惡性事件的發生。王與從算了一筆賬：該中心受理的醫療糾紛約佔全市較大糾紛總數的七成以上；今年該市醫療糾紛較往年同期下降55.3%，大糾紛、惡性糾紛明顯減少；該市君山區人民醫院、岳化醫院等醫療機構上半年沒有發生醫療糾紛，湘陰縣人民醫院去年因醫療糾紛賠款186萬元，今年僅賠款3萬餘元；各級醫院治安管理得到有效改善，醫療糾紛發生後的處置基本走入法制軌道。
王與從說，人民調解的便民原則，是其深受群眾歡迎的亮點。醫療糾紛人民調解中心結合醫療糾紛突發性強、不穩定因素多等特點，打破8小時工作制常規，遇到突發糾紛，中午、夜間、雙休日、節假日都不休息。在查明事實、公平公正的基礎上，做到快受理、快調解、快結案，最大限度地維護醫患雙方的正當權益。「這裡不收錢，能解決問題，態度又好。」一位沒有透露姓名的患者家屬坦言，「只要有地方能讓我們充分表達自己的意見，我們也不願意鬧。」
「人民調解為醫患雙方提供了一個具有公信力的『緩衝帶』，在糾紛處理中發揮了積極的作用。」湖南省衛生廳副廳長陳小春認為岳陽市的做法很有價值，「其一，提高了醫患雙方的接受度。患者有了維護權益的地方，零成本、高效率，省時、省心又省錢。醫療機構也能從無休止的糾紛中解脫。其二，通過將醫療糾紛在第一時間引向調解中心，當事人情緒趨向冷靜，及時避免了糾紛惡化的可能。調解中心按照規定計算賠付額，避免了確定賠付數的盲目性。其三，成功的調解使醫患雙方握手言和，及時消除了對立的矛盾狀態，也為社會有關方面減輕了壓力。」
為調解糾紛創造轉機
一位長期研究第三方調解模式的業內專家表示，由於該模式能夠兼顧公平與權威，它受到諸多省、市的青睞。江蘇、天津、浙江、上海、深圳、廣東等地紛紛進行由人民調解委員會開展醫療糾紛第三方調解的探索。在某些醫患衝突較為頻繁的地區，第三方模式更是被寄予厚望。但，實際上第三方調解這種嘗試是形勢所迫。
按照2002年頒布的《醫療事故處理條例》，一旦醫患雙方發生民事責任爭議，解決途徑有三：醫患雙方協商；衛生行政部門調解；向人民法院提起民事訴訟。但在現實當中，3條途徑都存在問題。
醫患雙方協商的途徑最為常用，但由於雙方信息不對稱，倘若對同一事件的認知存在較大差異，往往會發生激烈衝突；衛生行政部門的行政調解也常受到患者的質疑，認為衛生行政部門跟醫院是「一家人」，必然會袒護醫院，難以做到中立；至於訴訟，對患者而言，要耗費大量金錢和精力，且即使選擇訴訟或者行政調解，還須面對醫療事故技術鑒定這一關鍵環節。而由於進行鑒定的醫學會與醫院之間存在千絲萬縷的聯繫，其鑒定結果也常遭到質疑。
第三方調解機制的出現，就像為醫患雙方建立起一片「緩衝帶」，從而為解決糾紛創造更多的轉機。
在組織結構上，從各地成立的醫療糾紛調解機構來看，幾乎無一例外地強調自己和衛生局沒有隸屬關係。他們或隸屬於司法部門，或隸屬於人民調解委員會。作為醫患之外的第三方，與雙方都沒有利害關係，既不袒護任何一方，又可以緩衝彼此的對立情緒，消除雙方顧慮，贏得信任，利於糾紛的化解。
大多數醫療糾紛調解機構嚴格遵守不收取任何費用的規定。這樣不僅受到了醫患雙方的歡迎，同時因沒有利益驅動，確保了調解結果的公正、公平，也確保了醫調委獨立的第三方地位。
在人員上，大多數地方的醫療糾紛調解機構都有自己的專家庫，遇有醫療糾紛時，隨機抽取專家。具有豐富實踐經驗的專業人員，在調處糾紛時能夠對可能涉及的法律責任、醫療糾紛處理程序和處理結果的可能性進行分析，同時從維護當事人合法權益出發，提出合情合理的建議，從而贏得當事人的信賴，為解決糾紛奠定良好的基礎。
成長的煩惱
儘管醫療糾紛第三方人民調解制度一面世，就以其獨立、權威等特性，展示了不同凡響的優勢。但處於探索期的制度並非一帆風順。
人民調解委員會由於不受衛生行政部門管轄，其中立性毋庸置疑。不過，鑒於醫療糾紛專業性強，普通的調解員難以勝任。在廣東省一些城市，正在籌建的醫療糾紛第三方調解委員會便面臨具有資質的調解員匱乏的窘境。
除了人員的匱乏，人民調解機構面臨的最大難題依然是經費緊張。由於醫療糾紛人民調解委員會不收取任何費用，隨著業務量的增加，醫調委的負擔越來越重，經費成了迫在眉睫的問題。2007年，財政部、司法部發出了《關於進一步加強人民調解工作經費保障的意見》，要求各地政府保障人民調解工作的經費。但政策是否能得到落實，要看地方政府的實力和重視程度。以天津市為例，政府每年向該市的調解委員會投入200多萬元，這筆開支並非所有的地方政府都願意承擔。
此外，調解機構的專業性與中立性存在相衝突。調解機構不隸屬於衛生部門，但由於醫療行業的特殊性，決定了執行鑒定的主體非醫療專家莫屬。這樣，除了在程序設計上盡量做到科學公正之外，更多的只能依靠專家們的學術良知和問責制度。
再就是，醫療糾紛的第三方調解還需要與醫療責任保險相配合，由承擔醫療責任保險的公司負責醫療糾紛賠償，減少醫院成本，才能使第三方調解發揮最大的功效。然而，醫療責任險的推行，也因保險公司和院方的種種顧慮而難以開展。
相關的問題已經引起了國家層面的注意。在2009年11月27日召開的全國創建「平安醫院」、推動醫療糾紛人民調解工作會議上，司法部副部長郝赤勇要求各級司法行政機關要大力推動醫療糾紛人民調解委員會建設，為化解醫療糾紛提供組織保障；建立一支既懂醫又懂法、專兼職相結合的醫療糾紛人民調解員隊伍；建立醫療糾紛人民調解保障機制。醫療糾紛人民調解委員會調解醫療糾紛不收費，其工作經費原則上由調解委員會的設立單位解決，經費不足的，各級司法行政機關應爭取給予適當補貼。
有業內專家告訴記者，雖然以人民調解為基礎的醫療糾紛第三方調解模式在發展過程中遇到了頗多的困難，但其具有相對獨立、權威、低成本、高效率的優勢，還是被各方人士寄予厚望。
鏈接1 寧波 讓保險機構承擔經濟賠償責任
2008年8月中旬，28歲的張某感覺腹部疼痛，到浙江省寧波市一家醫院檢查，得知患子宮肌腺症。醫生建議做子宮切除手術。張某接受醫生建議做了手術。術後第二天，張某感覺腹部劇烈疼痛，呼吸也困難。後檢查發現是腹部腫脹，原因是體內直腸出現破裂。
於是，醫院趕緊給張某做了第二次手術，修補直腸。由於破損的直腸需要在體外修復後放回體內，一周後，醫院又給張某做了第三次手術，將修復的直腸放回體內。
出院後，張某左思右想，覺得平白無故多挨兩刀，完全是因為醫生手術的過失，給自己的心理和生理都造成永久的創傷。於是，張某的父親開始向醫院交涉，提出50萬元的賠償要求。
醫院承認在張某手術過程中確實有意外發生，但提出，這和張某3歲時做過先天性巨結腸根治手術有關。做過這種手術後，直腸黏膜和子宮黏膜粘連在一起，加大醫生摘除子宮的難度。意外發生後，醫院已做了積極救治，讓患者恢復了健康，因此不該賠償那麼多錢。
醫患雙方的紛爭持續3個多月。2008年12月14日，張某得知寧波市有專門的醫療糾紛人民調解委員會，於是向調委會遞交了《醫療糾紛索賠申請書》。
根據《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行辦法》規定，患者索賠金額高於1萬元的，需要由寧波市醫療糾紛理賠處理中心介入處理。由於張某提出的索賠額是50萬元，理賠處理中心迅速受理了張某的申請。在7個工作日內，該中心到醫院進行調查，查看了整個診療經過。該中心的工作人員根據國務院的《醫療事故處理條例》規定的項目和標準，計算出醫院應賠償患者8.7萬元。於是，理賠處理中心將情況告知醫療糾紛調解委員會。根據理賠處理中心算出的「明細賬」，調解委員會在醫院和患者之間開始做調解工作。最後雙方達成調解，醫院願意賠付8.7萬元。但這筆賠償款並不是由醫院支付給張某，而是由保險機構設立的理賠處理中心支付。
在寧波，類似的例子屢見不鮮。在醫療糾紛中，醫療機構該不該賠、賠多少，都不是醫患自行決定，而是由醫患外第三方——理賠處理中心計算出「明細賬」，人民調解委員再根據「明細賬」予以調解。
為什麼讓理賠處理中心承擔經濟賠償責任？原來寧波市各級各類公立醫療機構都按照《寧波市實施醫療責任保險的規定》，繳納一定保費，投保了醫療責任保險。承接醫療責任保險業務的人保、太保、平安、大地4家財產保險公司聯合組建了醫療責任保險共保體。共保體下設醫療糾紛理賠處理中心，負責醫療糾紛處理與理賠事宜。
浙江省衛生廳有關負責人評價說，在醫患之間，介入了一個醫療糾紛人民調解委員會和醫療糾紛理賠處理中心為核心的第三方組織。把醫患矛盾從醫院內衝突成功轉移到院外調解，確保了糾紛處理的獨立性和公正性。
如今寧波市開創的第三方調解機制，調委會獨立於衛生行政部門之外，由司法部門負責調委會的日常管理和人員招聘，工作經費和人民調解員的補貼經費由財政保障。調委會還專門選任了一批責任心強、業務精專的專業醫療人員從事調解工作。負責醫療糾紛調查、評估、鑒定的理賠處理中心同樣配備了具有臨床醫學、藥學、衛生法學和保險等專業資質的專職工作人員。
調委會和理賠處理中心的介入調解，讓醫院在處理醫療糾紛上感覺輕鬆了許多。寧波第二醫院有個統計，2005年至2007年，該院每年醫療事故爭議賠（補）償款在130萬元左右。其中，2007年3月到10月，共賠付98.1萬元，最長的一起醫療爭議歷時8天7夜。建立第三方調解機制後，2008年3月到10月發生57起醫療糾紛，均在24小時內引導到理賠處理中心及調委會處理。
記者從寧波市醫療糾紛調解委員會了解到，截至2008年11月底，在已順利解決的160起醫療糾紛中，患方原本索賠4114萬餘元，經調解實際賠償金額506萬餘元。
自寧波市醫療糾紛調委會和理賠處理中心成立來，在其順利調解的160起醫患糾紛中，醫患雙方無一反悔，患方滿意率更是高達92%，基本滿意率達8%，不滿意率為0。 (記者 曹政 通訊員 徐偉民)
鏈接2 天津 「市長令」統籌協調多部門
「市長令」是立身之本
花了半年多的時間，歐陽澍終於逐漸適應了新工作。此前，他在天津市司法局負責法制宣傳工作，每天忙於將書本上的法律條文向公眾宣講。一個新成立的機構改變了他的生活。2009年2月1日，天津市醫療糾紛人民調解委員會正式掛牌成立，歐陽澍走馬上任調委會負責人。
作為解決醫療糾紛的第三方機構，這個委員會和衛生局沒有隸屬關係，機構性質屬於天津市人民調解員協會的下設機構。「不是政府機關，也不是公司企業，就是群眾性的自治組織。」 歐陽澍強調說。
不過，這個醫療糾紛人民調解委員會顯然不僅僅是群眾組織那麼簡單。2009年1月，天津市市長簽署了《天津市醫療糾紛處置辦法》。《辦法》明確規定，2月1日之後發生的醫療糾紛，如果索賠額超過1萬元的，醫院無權自行解決，當事雙方可申請由醫療糾紛調解委員會調解。這意味著，天津市政府用規範性文件的形式明確了醫療糾紛調解委員會的地位。在調解委員會的辦公大廳里，這份「市長令」在醒目的位置佔據了整整一面牆。歐陽澍說：「這就是我們的立身之本。」
據歐陽澍介紹，現在調解委員會由12名具有臨床醫學、藥學、法學等方面資質的專業人員組成，還擁有由9名律師和9名司法鑒定人員組成的人才庫。他強調說，委員會的人、財、物均來自政府財政的直接補貼，與醫療衛生機構沒有任何利益關係。
調解委員會受到了患方的積極響應。11月20日16時，記者在調解委員會看到，門外的等候區坐滿了人。「咱老百姓就怕沒處說理，有了這個地方當然歡迎。」劉女士說，她的一位長輩在醫院手術時不幸意外去世，全家人想找醫院討說法卻無處可去。在好心人的指點下，她找到調解委員會。
和劉女士一樣，在此等候的人們多有類似遭遇，他們大多對調解委員會抱有較高期望。在一起醫療糾紛中擔任患者代理人的張律師告訴記者：「調解委員會畢竟是司法局管理的，相比在衛生局處理問題，這裡至少形式上更加中立和客觀。」他的話說完，在座的人們一致贊同。
艱難起步
調解委員會啟動之初遭遇的質疑，更多來自醫院。
2007年，天津市也曾出現過民辦的第三方調解公司。因為該公司依靠向患者收取費用來盈利，因此在立場上多偏向患方，也讓醫院在處理糾紛時頭疼不已，甚至有過激者將其視為「專業醫鬧」。這一歷史讓醫院對第三方調解心懷疑慮。
政府成立的調解委員會成立初始，便承諾免費調解，雖說能夠保證調解者在立場上的中立，但其在評判醫療糾紛時的客觀性和專業水平卻受到醫院的質疑。
「調解工作剛開始的時候的確比較困難。」 歐陽澍說，有醫院院長甚至私下裡抱怨：患者來鬧得賠錢，多了個「和事佬」還是得賠錢，反正都要賠，要這個機構有什麼用？
「調解不是和稀泥！」 歐陽澍邊說邊從身後的柜子里抽出幾本書，是衛生部制定的《臨床醫學操作規範》、《臨床醫學指南》等。「我們調解的依據就是這些，再有就是法律。」
幾個月前，調解委員會受理了一起糾紛。一名患者在天津某專科醫院就診時墜樓身亡，患者家屬要醫院承擔責任，索賠62萬元。調解委員會進行調查後發現，醫院的醫療行為沒有違背規範，院內的設施維護良好，公安機關反饋的死因為自殺。綜合這些因素後，調解委員會認定的結論為「不予賠償」。
參與該起糾紛處理的調解員告訴記者，他們遵循的原則其中有一條便是「無過錯，不賠償」。只要是依法認定醫院沒有責任，調解委員會便會勸說患者撤銷索賠要求。
類似醫院無責的糾紛，他們已經辦理了4起。有時候調解員甚至需要給醫院做工作，勸說他們要堅持原則，不要沒有原則地賠錢。
歐陽澍說，醫院的管理者都相信用事實說話。幾起糾紛的處理結果一出來，醫院的態度發生了明顯的變化。現在，不僅調解員的工作受到醫院的支持，有的院長甚至想把調解委員會成立之前發生的糾紛也拿來調解。
需要合力
據天津市衛生局的統計顯示，2009年2月以來，該市發生醫療糾紛及賠付金額的數量比往年同期均有明顯下降。2008年2月～7月，產生賠付的醫療糾紛共431起，而今年2月～7月產生賠付的醫療糾紛為128起，同比下降70.3%；2008年2月～7月共賠付1205.1萬元，而今年2月～7月賠付280.15萬元，同比下降76.8%。
數據意味著成績。但歐陽澍說，單靠一個調解委員會，什麼事也做不了，關鍵在於政府動員了全部的力量。特別是出台《天津市醫療糾紛處置辦法》，這種支持力度是非常大的。有了這個「市長令」，才能統籌協調全市各個部門，組建成跨衛生、司法、社保、商業保險等多個領域的人民調解委員會和理賠處理中心。
在一次調解中，歐陽澍遇到了職業「醫鬧」。初始，「醫鬧」人員氣焰囂張，宣稱如果醫院賠錢少於多少萬就決不罷休。公安機關及時介入制止了「醫鬧」的暴力行為。歐陽澍再聯繫保險、醫療等部門聯動，討論出合理的補償方案，最終成功調解了這起糾紛。
調解委員會同樣得到了衛生部門的支持，天津市衛生部門專門重申：超過萬元索賠額的醫療糾紛，醫患雙方不能「私了」，可申請由市醫療糾紛人民調解委員會調解或經訴訟法律程序解決。一旦發現醫院自行解決的，將對醫院給予降級等嚴肅處理。
但是歐陽澍說，第三方調解歸根到底依然只是治標，真正解決醫療糾紛的「治本」之策是醫療機構改善服務態度，提高服務質量，加強和患者的溝通，在起點上減少醫療糾紛的發生。現在，他的一項重要工作，便是將處理糾紛時發現的醫療隱患通過衛生行政部門告知醫院，杜絕類似情況再次出現。
「現在衛生局很重視我們的意見，一發現問題便會通報整個衛生系統，防微杜漸。」 歐陽澍說。(本報記者 曹政)
鏈接3 南平 構建「四位一體」的醫療糾紛處置機制
今年6月21日，福建省南平市的醫務人員因為不堪忍受「醫鬧」而集體示威抗議。這一事件之後，如何處理醫療糾紛成為南平市政府的頭等大事。南平市選擇了第三方調解，由政府舉辦調解機構。
11月下旬，閩北山區潮濕而陰冷，南平市醫患糾紛調解處理中心負責人唐自暉卻將辦公室的窗戶全部打開。屋裡的空氣非常壓抑，一對在醫院失去孩子的父母，在親戚的陪同下來這裡討說法。他們要求唐自暉向醫院施加壓力，當天解決問題。
在隔壁的兩間會議室里，另有兩場調解正在進行，患方和醫方激烈的爭論聲不時傳進辦公室。這家成立不過2個多月的醫療糾紛調解中心，幾乎每天都處於這般「熱鬧」的場景。「大家在這裡吵，總好過在醫院鬧。」 勸走孩子的父母，唐自暉趕緊收拾東西，準備前往當事醫院。
南平市醫患糾紛調解處理中心從籌備到運作只用了10天時間，顯示出驚人的高效率。南平的管理者顯然對其寄予厚望。在南平市政府發布的通知中，授權南平市醫患糾紛調解處理中心調解處理市屬醫療機構中發生的各類醫療糾紛，並受保險公司委託承擔支付賠款任務。
作為一名曾經替患者打過醫療索賠官司的律師，唐自暉覺得現在的工作要難得多。他頗有些「抱怨」地說，調解中心一成立，最高興的就是衛生行政部門和醫療單位。
「原來很大的一個負擔（醫療糾紛）轉移了。」 南平市第一人民醫院社會工作部主任魏啟林說，「當然，患者來醫院吵鬧也無法避免。但凡是涉及錢的問題，我們都會要求到調解中心去處理。」
現在，南平市正準備將人民調解模式推廣至縣、鄉基層。11月16日，唐自暉參加了司法局組織的一次培訓，重點講解進一步規範醫療糾紛的預防和處置，構建醫療糾紛應急處置、第三方調解、醫療責任保險、醫療救助「四位一體」的醫療糾紛處置機制。參加聽課的200餘名「學生」是當地所有基層司法所所長和村民組織的負責人。
南平市衛生局有關負責人表示，調解委員會成立以來，最明顯的就是「鬧醫院」、「鬧衛生局」的人少了。對老百姓來說，醫療糾紛的解決更加理性、更加公正；對醫院來說，也減少了不安全因素，有利於創造和諧的就醫環境。(本報記者 曹政)
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