【原創精選】腦卒中常見併發症的康復治療

06-05

肩痛

肩痛是腦卒中偏癱患者最常見的併發症之一，可發生在卒中後的各個時期，多見於卒中後一個月左右。若患肢被動運動達到最大活動範圍時，局部可出現明顯疼痛或牽拉不適感。隨著病情的進展，疼痛範圍逐漸增大，甚至涉及整個肩部，瀰漫至手部或頸部。如不及時採取有效措施，會導致肩關節攣縮固定。

治療方法

1.局部物理因子治療可選用熱療、冷療、功能性電刺激、神經肌肉電刺激、痙攣電刺激等物理療法，以及Bobath、Brunnstrom、PNF技術等神經促通技術療法。

2.藥物包括激素、消炎鎮痛劑、局部麻醉藥物和抗痙攣製劑等。3.其他如手術療法、中國傳統康復療法等。康復訓練

1.正確的體位擺放正確的體位擺放包括仰卧位、健側卧位和患側卧位。患者以正確的姿勢躺15分鐘或直至感到疼痛，治療師助其翻身，持續時間可逐漸延長。

2.抗痙攣活動對患側的牽拉抑制了阻礙肩胛骨自由活動的肌肉的痙攣。(1)治療師坐在患者患側，一手置於患者腋下，在使患者將軀體移向治療師的同時，用手抬高患側的肩胛帶。該動作可節律性的重複，每次患者均試著把軀體進一步移向患側。(2)患者坐位，雙手交叉，治療師輔助患者身體前傾，雙手觸摸自己雙腳，同時治療師將雙手置於患者兩側肩胛骨上方，通過使肩胛骨前屈、外展並向上旋轉來促進這個動作。(3)患者坐位，雙手交叉，將雙手置於身前一大球上，身體前傾，將大球推前拉回，重複訓練。(4)做仰卧位向患側翻滾動作，可抑制軀幹和上肢的痙攣。患者在翻身前應雙手交叉，上肢伸直，肩胛帶前屈，肩關節前屈。嚴重肩痛患者需在治療師輔助下訓練。(5)患者仰卧，雙腿屈曲。在治療師的幫助下，通過擺動雙腿緩慢搖動骨盆。節律性的搖動、旋轉軀幹可有效降低整個患側的肌肉痙攣。(6)患者屈曲患腿，靠在健腿上，治療師一手置於患者患側的胸部，輕柔向上、向中線方向加壓，幫助患者深呼氣。另一手抬起患側上肢至最大無痛範圍。本活動可抑制肩胛骨和肩關節周圍肌肉的痙攣。3.增加肩關節被動活動範圍患者仰卧，雙腿屈曲併攏且傾向健側。治療師雙手分別置於患者的患肩與患膝上，用力下壓，通過使身體扭轉來牽拉患側，該動作可有效抑制整個患側的肌痙攣。4.自助上肢運動治療師輔助患者學習雙手交叉充分前伸雙側上肢，牽拉肩胛骨，然後伸展肘關節以儘可能地抬高上肢。反覆多次訓練，可增加關節活動度，緩解疼痛。肩手綜合征

常見於腦卒中後1～3個月，表現為節段性疼痛、浮腫、血管運動障礙、ROM受限及活動後癥狀及體征加重。除去因局部外傷、感染、周圍血管病等引起的浮腫外，腦卒中患者若存在肩痛、上肢及手指腫脹，無論有無手指痛，即可確認為肩-手綜合征。

治療方法應在肩-手綜合征早期便予以相應治療，可取得較好的效果。治療的主要目標是儘快減輕水腫，緩解疼痛與僵硬。(1)放置患者卧位時可適當抬高患側上肢；坐位時可將患側上肢置於身前桌子上並使腕部輕度背屈，以利於靜脈和淋巴的迴流。(2)避免腕部屈曲應在24小時內維持腕關節保持背屈曲位，以改善靜脈迴流。可使用石膏制的小夾板輔助腕關節保持固定位置，直至水腫與疼痛消失，手的顏色恢復正常。(3)向心性加壓纏繞治療師用一根粗約1-2毫米的長線，從遠端到近端，先纏繞拇指，再纏繞其他手指，最後纏繞手掌和手背，纏繞至腕關節以上，隨後立即除去繞線，可暫時減輕浮腫。(4)冷熱交替治療使用9.4℃～11.1℃的冷水和42℃左右的熱水浸泡患手，每次冷水1分鐘，熱水半分鐘，每日交替浸泡30分鐘。(5)主動運動要鼓勵患者做主動運動。在肩胛骨活動後，可在上肢上舉的情況下進行主動活動訓練，刺激患側上肢功能恢復的任何活動均可使用，尤以抓握動作為主。在浮腫和疼痛消除之前不宜練習使伸展的患側上肢持重的活動。(6)被動運動在患者卧位、患側上肢上舉的情況下予以輕柔的被動運動可防治肩痛，維持關節活動度，糾正前臂旋前並促使旋後功能的恢復。(7)藥物治療星狀交感神經節阻滯對早期肩-手綜合征多非常有效，單對後期患者效果欠佳。口服或肩關節腔及腱鞘注射類固醇製劑對肩痛、消炎、消腫有較好的效果。消炎鎮痛藥物多無效果。(8)手術若其他治療均無效果，可行掌指關節掌側的腱鞘切開或切除術。壓瘡

壓瘡不僅好發於長期卧床的患者，也是行動不便、長期依賴輪椅生活患者的常見併發症。壓瘡的防治是臨床康復工作的重點內容。

處理壓瘡的關鍵便是預防，若已經發生壓瘡，需要預防發生新的壓瘡，以及避免癒合壓瘡複發。*定時變換體位避免患者長時間同一部位持續受壓。卧床患者應每2小時翻身1次，翻身時需檢查皮膚受壓情況，及時調整翻身時間。側卧位可保持30°角，以減輕對大轉子處皮膚的壓力。半坐位時頭抬高小於30°，以改善骶骨和坐骨結節處皮膚的血液循環。長時間坐輪椅的患者需防止坐骨結節受壓時間過長，可每隔20～30分鐘撐起軀幹使臀部離開坐墊，保持20～4０秒。四肢癱瘓者可交替向一側側身，保證單側臀部皮膚減壓。* 使用減壓裝置可用軟枕或海綿等將骨突出部位墊高，包括後枕部、肩胛骨、骶尾部、膝部、足跟和內外踝等部位。床墊應有一定的厚度和彈性，並具有良好的散熱、吸汗、透氣性。

* 皮膚護理定期洗澡，保持皮膚乾燥，清潔。每天檢查皮膚，及時發現可能發生的褥瘡。

康復治療*皮膚減壓使用減壓裝置以解除造成壓瘡的各種壓力、剪切力和摩擦力等，預防新壓瘡的形成。* 加強營養蛋白質、維生素、微量元素等是促進壓瘡癒合的重要物質，增加體液的攝入量。*瘡口換藥根據創面情況調整換藥次數，選擇不同的輔料。為避免紗布與傷口粘連，換藥時可使用透氣的油紗。若瘡口較深，還需充分引流。*抗感染加強局部換藥，做好瘡口引流，必要時予以2%硼酸溶液，3%過氧化氫溶液沖洗創面。結合全身癥狀和細菌培養結果，全身使用敏感抗生素控制感染。*物理治療紫外線可有效殺滅細菌，促進壓瘡瘡口上皮再生及癒合。治療性超聲波可通過增強炎性反應期，從而更早進行增生期以加速瘡口癒合。在不同階段也可使用紅外線、微波、超短波、氦氖激光等。*手術治療對於保守治療無效的患者，長期不愈的壓瘡可能發生澱粉樣變或發生惡變，可考慮手術治療。骨組織感染也是採取外科手術的指征。

本期編輯：Alice