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陳瑞春論《傷寒論》脾胃治法的臨床運用

陳瑞春論《傷寒論》脾胃治法的臨床運用

中醫經典 2010-02-02 10:01:40 閱讀28 評論0 字型大小:大中小訂閱

《傷寒論》六經辨證,有關脾胃的治法,遍及全書。尤其是通過臨床驗證,更可以洞悉論中的調理脾胃大法,是其重要組成部分。本篇試以法名目,就臨床運用脾胃治法,整理於後。

一、健胃和營

營衛之氣出中焦,之所以能熏膚充身澤毛,必賴脾胃之氣以滋生,故脾胃實為營衛之根本。論中有傷寒醫下之,續得下利清谷不止,身疼痛者;下利腹脹滿,身疼痛者;吐利止而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。以上所述,既有下利脾胃失和的內因,又有身體疼痛不休的營衛不和之外候。所以,用桂枝湯內以調和脾胃,振奮中焦,外以調和營衛,使身體疼痛自止。證之臨床,外有表邪不解,挾表下利(相當於胃腸型感冒,以及長夏季節的胃腸炎),用桂枝湯加味常取顯效。

如病者李某,男性,32歲。於當年盛夏,恣食,生冷,臨晨頓覺腹痛形寒怕冷,繼之腸鳴泄瀉,大便稀溏,全身睏倦疼脹,四肢清冷,肌膚涼潤,脈緩而軟,舌淡苔白而潤。處方: 桂枝、白芍各10g,炙甘草6g,川木香、神曲各10g, 生薑3片,大棗3枚。

水煎溫服,並囑葯後啜熱粥一小碗。一劑後身暖如日浴,瀉止大半,再劑其病如失,次日照常上班。由上可見,桂枝湯雖為調和營衛而設,實際是健運脾胃的良方。其中桂枝、生薑、甘草相伍,辛甘溫以健胃;芍藥、甘草、大棗相合,酸甘滋養以和脾。全方剛柔相濟,使之陰陽表裡,並行而不悖。應當指出,一般胃腸炎腹痛泄瀉,屬陰寒里濕兼表,習慣於用藿香正氣散。若與桂枝湯比,前者長於祛脾胃之濕濁,如肌膚涼潤,四肢清冷微汗者,尚嫌其辛而疏散太過。後者優於健胃和脾,是攻中有補之方,且調和營衛見長,故兼表下利的身痛膚涼,腹痛泄瀉,服之均可取效。

二、建中補虛

一般地說,脾胃中州之虛,容易招致肝木橫克。論中有「傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯」的先例。這裡的「腹中急痛」是主症,為陰寒在里土虛木旺之徵。臨床上腹中急痛的部位,包含了胃脘和大腹疼痛,而尤以胃脘痛為多見,臨證中所見的胃和十二指腸潰瘍病的疼痛,常見陣發性的刺痛,或胃脘及腹中有攣急痛感,這就是「肝木之急,脾土之虛」的病機,故用小建中湯,建中以補虛。本方以桂枝湯倍芍藥加飴糖,君葯飴糖,以甘味為主,配桂枝、甘草,變桂枝湯的辛溫而散而為甘溫守中,佐芍藥的苦酸,瀉肝以緩急。全方以甘味為甚,寓有「脾欲緩,急食甘以緩之」的意思。所以,功在「治中焦,生營衛,行津液」,故名建中。

一工人,男,43歲。因膽囊炎3次手術,身體極其虛弱,人形消瘦,胃脘疼痛攣急,精神疲乏,面色蒼白,呈慢性病容,食納少,脈弦細而虛,鋇餐證實:十二指腸壺腹部潰瘍。處方小建中湯加味:

桂枝log,白芍20g,生黃芪15g,當歸、法半夏各log,廣木香、炙甘草各6g,生薑3片,大棗3枚,膠飴30g(沖服)

疼痛發作時,吞服金鈴子散(川楝、延胡各log,研細末分2次沖服),經上述治療,共服30餘劑,體重增加4kg,面色紅潤,精神好轉,食量倍增,臨床痊癒。

三、調和脾胃

脾胃同處中州,脾主濕,胃主燥,燥濕共濟是其常,病則濕熱並存。論中對脾胃同病的痞滿,言之甚詳。聯繫實踐看,痞是痞塞不開,滿是滿悶不舒,是為自覺之症。其病性多屬濕熱並存,氣機阻滯。病位在中焦,包括脾胃肝膽腸等臟器,病涉整個消化系統。凡胃、十二指腸潰瘍、胃炎、肝炎、膽囊炎、慢性腸炎等疾患,皆可用調和脾胃法,從痞滿證論治。其臨床特徵是:胃脘或大腹痞滿,腹脹氣滯,腸鳴泄瀉,舌苔黃白而膩,脈弦軟。因為本證是脾胃同病,濕熱並存,所以舌苔黃白而膩,是一重要臨床指征。

例如某教師,男,47歲。患慢性腸炎多年,飲食稍有不慎,則腹痛腸鳴,大便稀溏,口苦黏膩,舌苔黃白而膩,脈緩弦而軟。用半夏瀉心湯加味:

法半夏、川黃連、乾薑各l0g,炙甘草6g,西党參15g, 枯條芩、神曲、廣木香各l0g。

服3劑後,大便成形,每日1次,繼服20餘劑,基本痊癒。後用參苓白朮散全方,研細末每日早空腹沖服15g。追訪3年,未複發。

又如唐某,女,50歲。經確診為慢性膽囊炎。自覺症:膽囊區及右肩胛、脅間放射性疼痛,腹脹氣滯,大便稀軟,嗜油葷則大便溏瀉,口苦舌黃膩,脈弦緩。擬用黃連湯加味:

川黃連、乾薑、法半夏各10g,西党參15g,炙甘草、桂枝各6g,鬱金10g,瓜萎殼20g。

服5劑後,大便成形,疼痛已失,惟口苦舌膩仍如前,繼進上方7劑,諸症痊癒。

此外,調和肝膽脾胃寒熱的烏梅丸,治療慢性腸炎,表現為虛寒偏甚,久利久泄,本方優於瀉心湯和黃連湯。臨床上所見的多發性口腔潰瘍,症屬脾虛胃熱,用清胃瀉火藥罔效,甚至用生地、玄參之品,反增腹脹、胸痞等,用甘草瀉心湯頗具卓效。例如肖某,女性,47歲。經年口腔潰爛,食納差,大便溏,舌淡紅苔滑潤,脈緩軟。用甘草瀉心湯3劑,病癒大半,繼守原方5劑,竟獲痊癒,隨訪2年,前症未複發。

四、和胃降逆

脾胃之虛,多停濕生痰。論中有「傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞硬,噫氣不除」的旋覆代赭湯證,指的是大邪已解,胃氣虛弱,濁氣不降,而出現心下痞硬,噫氣不除,故以旋覆代赭湯補虛降逆。臨床不經汗吐下,而素體胃氣空虛,痰濁中阻,既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈雜,又有脘痞腹脹,納呆便溏,用本方補胃培土,降逆滌飲,亦可獲效。

患者張某,男,54歲。素體脾胃虛弱,因恣食生冷不潔之物,突然嘔吐清水,繼之吐涎沫夾水,呃逆有聲,胸胃痞塞,大便軟,脈緩弦軟,舌根濁膩,舌質淡而潤。

處方: 西党參20g,法半夏、廣木香各10g,生薑5片,代赭石 20g,炙甘草6g,大棗5枚。

水煎溫服,一劑嘔吐、呃逆皆止,繼服2劑,諸症悉愈。繼以歸芪六君子湯調理善後。

論中有脾虛氣滯,用厚朴生薑半夏甘草人蔘湯的例證。凡脾虛氣滯者,勿論是否發汗,用之可以取效,亦可合併旋覆代赭湯同用。曾治一手術後腹脹滿,呃逆噯氣頻作,食之脹甚,納少大便不暢,以上2方合用,共服40餘劑告愈。現已10多年舊病未發,胃納良好,形體健實。

五、健脾溫陽

在正常生理狀態,脾之所以不濕,是賴脾陽之運化。若脾陽不健運,勢必停水,水液停留則貽禍無窮。水邪泛濫,上逆可致頭目眩暈;停中可心下逆滿,氣上沖胸;趨下則水走腸間;溢於肌膚則腫;蓄於膀胱,則少腹滿,小便不利。總之,水邪變幻不居,為害甚眾。論中水氣病範圍極廣,病變繁雜,治水氣的苓桂劑類方,以健脾溫陽利水為主旨,加減化裁十分靈活。如原文所謂「若吐下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊」的茯苓桂枝白朮甘草湯證,即是例證。就苓桂術甘湯而言,雖說是中焦停飲的代表方,其實中焦得以運轉,三焦皆可通治,是臨床上治水的要方。如患者黃某;女,年45歲。確診為風濕性心臟病。症見咳嗽氣喘痰多,發則心悸,頭眩,四肢清冷,食少便溏,小便短少,脈細沉弦,舌苔淡滑潤,以苓桂術甘湯為基礎,或加芪、附,或加姜、細、味,或合二陳湯合生脈散,如此調治,歷時12年,迭進苓桂術甘湯140餘劑,至今健在,尚能操持家務。李某,男,50歲。經確診為慢性腸炎,腹瀉反覆發作近兩年,用湯藥丸散雖可緩解,終未能效。症見腹痛隱隱,泄瀉日三四次,甚則七八次,便下稀水,或軟溏便,有時夾食物殘渣,食納少。詢及其泄瀉之前,腸鳴特甚,終日腹中雷鳴,如水走腸間,頭眩心悸,脈沉弦,舌苔白滑。綜觀病史和現症,實屬痰飲為患,泄瀉是標,痰飲是本,故遵「溫葯和之」的治則,投以茯苓20g,白朮15g,桂枝、炙甘草、廣木香、神曲各10g。服5劑病有轉機,腸鳴腹瀉均減,繼之陸續服30餘劑,始痊癒。並輔以參苓白朮散研末,每日早空服15g。一料計500g,服完為止。迄今三載,病未複發。

六、溫脾理中

《傷寒論》的太陰病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛等症,其病機即《內經》「諸濕腫滿,皆屬於脾」的意思。治宜溫中培土以勝濕,理中湯為主方。但應提出,理中湯與平胃散,同屬中焦寒濕內盛之劑,二者同中有異。前者屬虛,後者屬實。其辨證要點是:前者舌苔多白嫩而潤;後者舌苔多白而厚膩。所以理中湯長於補虛,平胃散長於燥濕,應當明辨。曾治一女性,20歲,因腹痛泄瀉,診為急性腸炎。症見腹痛綿綿,泄瀉稀水,日四五次,食少納呆,舌苔淡白,脈細而緩,用西党參15g,乾薑10g,白朮12g,炙甘草6g,廣木香10g,2劑即痊癒。後半月又複發,腹痛泄瀉,用前方4劑而已,近1年多未再發病。

七、和胃溫肝

脾胃之虛,導致肝寒,肝寒犯胃,互為因果。論中有「食谷欲嘔者,屬陽明」和「乾嘔,吐涎沫」之說。曹穎甫說:「所以嘔吐涎沫者,起於脾胃虛寒,脾虛則生濕,胃虛則為泛也。」臨床上肝胃虛寒多同時並見,故論中有和胃溫肝之法,並出吳茱萸湯一方,為肝胃虛寒之良方。例如余某,女,46歲。胃脘疼痛多年,每發作吐清涎,胃中空虛,不欲食,且伴頭眩暈,脈沉弦,舌白滑潤。用吳茱萸10g,西党參15g,炙甘草5g,紅棗5枚,生薑5片。服1劑痛止,又2劑其病如失,繼以六君子湯鞏固療效。

這裡應當指出,臨床上用吳茱萸必須慎重,因其辛溫特甚,用量不宜過大,且不宜久服。同樣,用六君子湯之類溫胃藥,應視病情需要,如過量亦可造成胃酸缺乏之弊。

八、潤脾瀉胃

《傷寒論》中的「脾約證」,即是脾之津液不足,胃中蘊有燥熱。其病機是胃強脾弱,故用麻子仁丸潤脾瀉胃。本方用麻杏芍蜜以滋潤脾津,以小承氣湯瀉胃中實熱,是陽明的緩下法。若老年或久病津虧血燥,氣虛不降,內無邪熱的便秘,並非本方所宜。用後世增液湯,稍佐行氣葯即可達到通便的目的。

此外,論中尚有通腑瀉胃的承氣三方,清胃補虛的白虎加人蔘湯、竹葉石膏湯等,亦屬於治理脾胃之法。但多用於急性熱病。其治療的重點側重於胃,這裡就略而不談。

總之,《傷寒論》中的脾胃治法,概括為健胃和營,健中補虛,調和脾胃,和胃降逆,健脾溫陽,溫脾理中,和胃溫肝,潤脾瀉胃八法,都為臨床所常用。由此可知,《傷寒論》對於治理脾胃,既全面廣泛,又具體細緻,為後世脾胃學說奠定了良好的基礎。


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