腎性高血壓的治療要點

06-05

腎臟是調節血壓的重要器官，腎臟實質性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓。中國醫師協會腎內科醫師分會發布了《中國腎性高血壓管理指南》，旨在規範我國腎性高血壓診療，改善腎性高血壓的知曉、診斷和治療，推動我國腎性高血壓研究發展，改善CKD患者的預後。

中國不同CKD分期患者高血壓患病率

高血壓分級標準

降壓治療時機

一旦高血壓診斷確立（即血壓> 140/90 mmHg)，推薦CKD患者無論其是否合併糖尿病，應在生活方式調節的同時啟動降壓藥物治療。60-79歲老年人血壓> 150/90 mmHg應開始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓> 150/90 mmHg，可以開始降壓藥物治療。

血壓控制目標

總體控制目標

本指南建議CKD患者血壓控制目標為<140/90 mmHg，合併顯性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h)時血壓可控制在≤130/80 mmHg。改善全球腎臟病預後組織（KDIG0)建議尿白蛋白排泄率30-300 mg/24 h的CKD患者血壓控制在≤130/80 mmHg(2D證據），尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h的CKD患者血壓控制在≤130/80 mmHg(2C證據）。目前對於合併蛋白尿CKD患者嚴格控制血壓的證據仍很有限。因此，臨床上應在治療過程中評估患者血壓達標的獲益和風險，並相應調整治療目標。

特殊人群血壓控制目標

(1)糖尿病:合併糖尿病的CKD患者血壓控制在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血壓目標可以再適當降低為< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h時血壓控制在≤130/80 mmHg。

(2)老年患者:本指南建議60-79歲老年CKD患者血壓目標值< 150/90 mmHg；如能夠耐受，血壓目標< 140/90 mmHg。≥80歲老年人血壓目標值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60 mmHg。

(3)兒童患者：間隔2-4周、不同時間3次以上測量收縮壓和（或）舒張壓大於等於同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第95百分位數(P95)可診斷為兒童高血壓。在無其他疾病的情況下患兒血壓應控制在同性別、年齡、身高兒童血壓的P95以下；在患兒有合併心血管損害、糖尿病及終末器官損害的高危因素時，血壓控制在小於P9。CKD患兒，尤其存在蛋白尿者，建議血壓控制在P50以下。

(4)血液透析患者：目前缺少高質量的循證醫學證據制定血透患者血壓目標值。KD0QI指南提出透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓< 140/90 mmHg，透析後血壓< 130/80 mmHg。結合我國的實際情況建議透析前SBP < 160 mmHg(含藥物治療狀態下）。

(5)腹膜透析患者：基於現有指南、普通人群和CKD患者的研究數據，本指南建議腹膜透析患者控制血壓於140/90 mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標可放寬至150/90 mmHg以下。

(6)腎移植受者：KDIG0指南建議腎移植受者控制血壓≤130/80 mmHg。

治療

非藥物治療

低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽（氯化鈉）的攝人量為5-6 g/d，透析患者鈉鹽攝人量<5 g/d；

控制體重：維持健康體重 (BMI 20-24 kg/m2)，目前的研究證據還不足以建議透析患者的理想體重範圍，但是應避免體重過低和肥胖；

適當運動：推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運動 5次，每次至少30 min；血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進行能耐受的運動；有條件開展血液透析過程中運動的單位，需要在醫護人員指導下進行；

飲食多樣：根據蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調整飲食，適當攝人蔬菜、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝人；

限制飲酒量或不飲酒；

戒煙：明確建議患者戒煙，提供戒煙諮詢；

調整心理狀態：如確診心理疾病，應專科正規治療

降壓藥物治療

RAAS阻斷劑

RAAS阻斷劑包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑（AA )和直接腎素抑製劑 (DRI)。

ACEI和ARB: CKD患者無論是否合併糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優選降壓藥物，尤其出現蛋白尿後更加推薦。CKD 3-4期患者可以謹慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半，嚴密監測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調整藥物劑量和類型。單側腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物。

AA：難治性高血壓患者聯合降壓藥物治療時可以考慮使用AA，可以改善降壓效果。使用AA需要嚴密監測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調整藥物劑量。此外，AA螺內酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發育，依普利酮可以避免螺內酯的相關不良反應。

DRI：儘管美國食品藥品監督管理局 (FDA)批准DRI上市用於治療高血壓，但仍不明確 DRI是否與ACEI和ARB有相近療效。在ACEI或ARB基礎上使用阿利吉侖，沒有看到明確的腎臟和心血管獲益。因此不推薦DRI和ACEI或 ARB聯合使用。

CCB

CCB分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，臨床上常用於降壓的為二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB降壓療效強，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌證。二氫吡啶類CCB尤其適用於有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合併動脈粥樣硬化的高血壓患者。此外，二氫吡啶類CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用於鹽敏感性高血壓患者。

利尿劑

根據作用部位，利尿劑可分為碳酸酐酶抑製劑（作用於近端小管）、袢利尿劑(作用於髓袢）、噻嗪類利尿劑(作用於遠端小管）和保鉀利尿葯（作用於集合管和遠端小管），其中保鉀利尿葯又分為鹽皮質激素受體阻滯劑（如螺內酯或依普利酮）和上皮鈉通道阻滯劑。利尿劑特別適用於容量負荷過重的CKD患者，與ACEI或ARB聯用可以降低高鉀血症的風險，因此，利尿劑常作為聯合降壓治療藥物。噻嗪類利尿劑可用於輕度腎功能不全者（eGFR≥30 ml/min/1.73 m2 ，即 CKD1-3 期），eGFR <30 ml/min/1.73 m2 時，推薦應用袢利尿劑。保鉀利尿劑可應用於CKD 1-3 期，eGFR < 30 ml/min/1.73 m2時慎用，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。碳酸酐酶抑製劑利尿作用弱，現已很少作為利尿劑使用。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑一般不用於單葯起始治療腎性高血壓，在臨床上適用於伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病、心功能不全者。長期使用β受體阻滯劑者應遵循撤葯遞減劑量原則，尤其合併冠心病患者突然停葯可導致高血壓反跳、心律失常或心絞痛加劇，甚至發生心肌梗死。

α受體阻滯劑

α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用於難治性高血壓患者的聯合降壓治療。臨床上特別適用於夜間服用α受體阻滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。使用α受體阻滯劑時，應預防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋劑。

聯合降壓藥物治療

腎性高血壓的發生涉及多個發病機制，腎性高血壓往往需要聯合使用兩種或兩種以上降壓藥物。常用的兩葯聯合降壓治療方案包括ACEI或ARB 二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB 噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB 噻嗪類利尿劑。ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應，二者聯合降壓效果增強，不良反應減少。ACEI或ARB 噻嗪類利尿劑有利於控制血壓和減少高鉀血症等不良反應，是各國高血壓指南推薦的聯合方案；當 eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 時，採用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑。二氫吡啶類 CCB可引起液體瀦留，利尿劑可減輕CCB帶來的水鈉瀦留，二者聯用有利於CKD患者的血壓控制和減少不良反應。多項臨床試驗結果顯示，ACEI和 ARB聯用腎衰竭和高鉀血症發生風險均增加，低血壓發生率也升高，本指南不推薦聯合使用ARB和 ACEI。難以控制血壓的患者可採用ACEI或 ARB CCB 噻嗪類利尿劑組成的三葯聯合方案。

文章摘自：中國腎性高血壓管理指南2016.中華醫學雜誌.2017,97(20):1547-1555.

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