抗生素聯合應用原則 合理用藥討論版 基層醫生網

濫用抗生素，可能造成某些微生物不斷地變異並對藥物產生耐受性，終究結果將是某些微生物變異速度遠遠快於人類研發新葯的速度，導致超級細菌會慢慢無葯可醫，我們只能眼睜睜的望著病人遭受細菌的侵襲。　　以下是抗生素聯合應用一些原則和技巧，希望能在阻止抗生素濫用中起到一些微薄之力。　　抗生素的聯合應用　　1、AB>A+B→協同作用　　2、AB=A+B→累加作用　　3、AB<A（A>B） →無關作用　　4、AB<B（A>B） →拮抗作用　　聯合用藥指征　　1、病因未明而又危機生命的嚴重感染　　2、混合感染　　3、減少耐葯產生　　4、降低不良反應　　聯合用藥中的濫用問題　　目前抗生素的聯合應用存在嚴重的濫用問題。實際上，聯合應用抗生素常常不如單獨應用安全、有效。臨床上多年來抗生素聯合應用的實踐證明，僅有限的幾種聯合實屬必要。　　鏈黴素+青黴素→亞急性細菌性心內膜炎　　多黏菌素B+某些抗生素→銅綠假單胞菌感染　　氯黴素+丙種球蛋白→麻疹　　四環素類+制黴菌素→某些四環素類敏感菌感染　　其他有限聯合的臨床報告很少見。臨床為了搶救危急患者常把幾種藥物配在一起進行靜脈滴注，在搶救工作中確實起了一定作用，但也產生藥物配伍禁忌的問題。盲目混合靜脈注射會有一定的危險性。例如，青黴素同分子質量較大的胺類（普魯卡因、異丙嗪、氯丙嗪）即可因分解反應而產生沉澱；四環素類與青黴素配伍可使青黴素的有機酸遊離出來；異煙肼與酚磺乙胺、對氨基水楊酸鈉以不同形式配伍，測其半數致死量，配伍後的毒性均較單獨使用時為大。藥物種類繁多，性質各異，藥物聯用往往不是各起作用互不影響，而是在藥理或理化方面產生相互作用，以致引起不良反應，嚴重時甚至導致死亡，值得注意的是，聯合的藥物越多，產生不良反應的可能性就越大。　　　　可能有效的幾種抗菌藥物聯合金黃色葡萄球菌 苯唑西林+慶大黴素，頭孢唑林或萬古黴素+利福平草綠色鏈球菌 青黴素+鏈黴素腸球菌屬 氨苄西林+慶大黴素，萬古黴素+慶大黴素結核桿菌 利福平+異煙肼+吡嗪醯胺或乙胺丁醇綠膿桿菌 哌拉西林+阿米卡星，頭孢哌酮或頭孢他啶+氨基糖苷類，氟喹諾酮類+氨基糖苷類其他格蘭陰性桿菌 β-—內醯胺類（哌拉西林，第一二三四代頭孢菌素）+氨基糖苷類（慶大黴素、阿米卡星、妥布黴素、奈替米星）深部真菌 兩性黴素B+氟胞嘧啶大環內酯類是一類具有14、15、16元大環內酯環共同化學結構的抗生素，現在已發現第一個不引起耐葯的酮基大環內酯類抗生素，這裡詳細介紹一下大環內酯類與藥物的相互作用。　　大環內酯類抗生素有：紅霉素、克拉黴素、羅紅霉素、地紅霉素、阿奇黴素、麥迪黴素、乙醯螺旋黴素、交沙黴素、柱晶白黴素、羅紅霉素、琥乙紅霉素等，這類抗菌葯在與某些藥物聯用時可發生相互作用，致使藥物間的不良反應增加，甚至給用藥者造成嚴重的生理傷害，用藥者應有所了解。　　（1）大環內酯類抗生素可抑制抗癲癇藥物的代謝，如卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸等的代謝，導致後者的血葯濃度增高而發生毒性反應，如紅霉素、阿奇黴素、克拉黴素等較為明顯。　　（2）大環內酯類抗生素對氯黴素和林可黴素類有拮抗作用，主要是因競爭藥物的結合位點，故不推薦同用。　　（3）大環內酯類抗生素為抑菌劑，可干擾青黴素類的殺菌效能，故當需要快速殺菌作用，如腦膜炎等治療時，兩者還是不宜同用。　　（4）長期服用華法林的患者應用大環內酯類抗生素時，可導致凝血酶原時間延長，從而增加出血的危險性，老年患者尤應注意。兩者必須同用時，華法林的劑量應適當調整，並嚴密觀察凝血酶原時間。　　（5）紅霉素與氨茶鹼同用，可使氨茶鹼的肝清除減少，導致氨茶鹼的血葯濃度升高和毒性反應增加。這一現象在同用6天後較易發生，因此合用時，氨茶鹼的劑量應予調整，尤以紅霉素、克拉黴素為嚴重。但其中的交沙黴素、乙醯螺旋黴素、阿奇黴素對肝葯酶代謝影響不大，與氨茶鹼幾無影響，一般不需調整氨茶鹼的用量。　　（6）大環內酯類抗生素中的紅霉素對肝葯酶中的CYP1A2、CYP3A4有抑制作用，影響阿司咪唑、特非那丁等可引起室性心律失常，尤以依託紅霉素、乳糖酸紅霉素為重，用藥者不能不防。　　（7）紅霉素、克拉黴素與地高辛聯用，因紅霉素抑制了腸道中的腐物寄生菌，使強心苷的生物利用度提高，血葯濃度升高50%~20%，導致強心苷易中毒。　　（8）紅霉素、麥白黴素、乙醯螺旋黴素、阿奇黴素與麥角胺、氫化麥角胺合用，患者易出現麥角中毒，表現為外周血管痙攣，皮膚感覺遲鈍。　　（9）紅霉素與洛伐他丁合用時可抑制後者的代謝，引起橫紋肌溶解。　　（10）酸性飲料、酸性藥物：酸性飲料（如橘子飲料）、阿司匹林、維生素C、胃蛋白合劑等酸性藥物可使紅霉素在酸性環境中容易被破壞，致紅霉素的藥效降低或喪失。酸性的中成藥，如五味子製劑、烏梅製劑、山楂製劑等與紅霉素同服也易使紅霉素失去抗菌活性。服用該類葯應整片服用，也不宜服用紅霉素粉，以防胃酸破壞。幼兒可服用酯化紅霉素。　　（11）普魯本辛、莨菪鹼類藥物，抑制胃腸蠕動和排空，延長紅霉素在胃中的停留時間，而致紅霉素藥效降低。　　（12）阿奇黴素與含鎂離子、鋁離子藥物如鋁鎂加、硫糖鋁、氫氧化鋁等制酸藥物同時服用，可降低阿奇黴素的血葯濃度；食物也可影響阿奇黴素、琥乙紅霉素、羅紅霉素等的吸收。應在飯前1小時或飯後2小時服用該葯。　　（13）大環內酯類藥物與耳毒性藥物（阿司匹林、氨基糖苷類藥物等）合用，尤其在腎功能減退患者可能增加耳毒性反應。　　此外，大環內酯類抗生素還可與其他一些藥物發生相互間的作用，如與對肝毒性強的抗結核葯等，會增加肝毒性反應。與避孕藥物合用使之降低療效等等。
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