痤瘡

痤瘡是一種與性腺內分泌功能失調有關的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮膚病。好發於青少年顏面部位，臨床上以面部的粉刺、丘疹、膿皰或結節、囊腫為特徵，易反覆發作。本病屬於中醫學「肺風粉刺」病的範疇。

【病因病機】

一、中醫

中醫認為痤瘡主要是由於先天素體腎之陰陽平衡失調，腎陰不足，相火天癸過旺；加之後天飲食生活失理，肺胃火熱上蒸頭面，血熱郁滯而成。

1.腎陰不足腎為先天之本，藏精，主人之生長發育與生殖。其中由腎產生的天癸是直接影響人生長發育與生殖功能的物質，如《素問·上古天真論》說：「女子七歲，腎氣盛，齒更，髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，髮長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……」若素體腎陰不足，腎之陰陽平衡失調，會導致女子二七和男子二八時相火亢盛，天癸過旺，陰虛內熱而臉生粉刺。因而腎陰不足，腎之陰陽平衡失調，天癸相火過旺，陰虛內熱是痤瘡發生的最主要原因。

2.肺胃血熱面部皮膚主要由肺經和胃經所司。《素問·五臟生成篇》說：「肺之合皮也，其榮毛也。」在中醫五行理論中，肺屬金，腎屬水，若素體腎陰不足，腎水不能上滋於肺，可致肺陰不足。另外肺與大腸相表裡，若飲食不節，過食膏粱厚味，大腸積熱，上蒸於肺胃。合而致使肺胃血熱，臉生粉刺、丘疹、膿皰。

3.痰瘀互結腎陰不足，肺胃血熱，日久煎熬津液為痰；陰虛血行不暢為瘀。痰瘀互結於臉部而出現結節、囊腫和瘢痕。

4.沖任不調腎陰不足，肝失疏泄，可使女子沖任不調。沖為血海，任主胞胎，沖任不調，則血海不能按時滿盈，以致女子月事紊亂和月經前後臉部粉刺增多加重。

二、西醫

西醫認為痤瘡是一種多因素的皮膚附屬器官疾病，其詳細發病機理目前尚未完全清楚。已知內分泌失調，皮脂分泌過多以及毛囊內微生物感染是痤瘡發病的主要因素。

1.內分泌失調目前已經公認內分泌雄性激素在痤瘡的發生、發展和持續狀態中起著非常重要的作用。雄性激素主要由性腺和腎上腺分泌，其中以血清睾酮作用最強。睾酮在皮膚中經與5α還原酶作用轉變為組織活性更強的雙氫睾酮刺激皮脂腺的細胞周轉和脂類合成。血清或皮膚組織中雄性激素水平過高，或毛囊皮脂腺單位的雄激素受體過多，或雄激素與雌激素受體之間的比例失衡，或雄激素受體對正常血清雄激素的敏感性增加均認為與痤瘡的發生有關。

2.皮脂分泌過多毛囊和皮脂腺是雄激素靶器官。在不正常水平的雄激素作用下引起皮脂腺分泌功能亢進，產生過多過濃的皮脂鬱積在毛囊以下的皮脂腺導管內；另一方面在雄激素的刺激下毛囊皮脂腺導管過度角化，管腔變窄，更進一步加重了皮脂排泄不暢，形成了臨床上所見到的丘疹和粉刺。

3.毛囊內微生物感染已知表皮和毛囊皮膚內存在痤瘡棒狀桿菌，卵圓形糠秕孢子菌和白色葡萄球菌3組微生物，其中以痤瘡棒狀桿菌跟痤瘡發病關係最為密切。皮膚中的皮脂分泌過多給這3組微生物的生長提供了良好環境，它們分解脂肪，促使皮脂轉化為遊離脂肪酸，後者使毛囊及周圍組織發生非特異性炎症。遊離脂肪酸產生的炎症反應和細菌本身引起的炎症共同形成臨床上所見的紅色炎性丘疹、膿皰、結節和膿腫。除了上述內分泌失調、皮脂分泌過多和微生物感染因素外，其他因素如免疫、遺傳、血液流變學的改變等也被認為與痤瘡的發病有關。

【臨床表現】

痤瘡主要發生於青春期男女面部的前額、臉頰或下頜、口周，亦可見於胸背和上臂。近年隨著社會的進步和人們生活水平的提高，飲食結構的改變，工作學習節奏的加快以及空氣環境的污染，患痤瘡的病人日愈增多，其發病年齡已向少年化和中年化發展。也就是說，目前痤瘡的發病年齡不僅僅局限於青春期，許多過早發育的少年兒童和青春期過後的中年男女患痤瘡的也越來越多。該病在人群中的發病率約為20%～24%，在青春期人群中的發病率可高達30%～50%。一般男性發病比例高於女性。痤瘡初起多為細小的黑頭或白粉刺，可擠出豆渣樣的皮脂。亦有初起為皮色稍硬的丘疹或紅色炎症性小丘疹。繼而發展為小膿皰或小結節。亦有部分病人初起是丘疹、粉刺、膿皰、結節同時出現。嚴重者可形成膿腫、囊腫或壞死、蜂窩織炎並伴有疼痛。部分病人伴有紅斑、油膩、瘙癢、毛孔口粗大等脂溢性皮炎的表現。反覆發作者，繼發凹凸不平的瘢痕和色素沉著。女病人常伴有月經不調和月經前後皮疹增多加重。部分痤瘡女病人如果合併多毛症、月經不調、月經量少，要注意卵巢和性腺的器質性病變。根據皮疹形態和病情輕重，一般可將痤瘡分為丘疹性、膿皰性、結節性、囊腫性、聚合性、萎縮性6個類型。

1.丘疹性痤瘡皮損以皮色非炎症性丘疹或紅色炎症性丘疹為主，部分丘疹頂端黑頭或白粉刺，可擠出脂栓或奶白色物質。部分丘疹頂端形成小膿皰。多為初起或病情較輕的病人。

2.膿皰性痤瘡皮損以小膿皰和紅色炎症性丘疹為主，伴有粉刺或黃豆大小的小結節。

3.結節性痤瘡皮損以花生至指頭大小紅色或暗紅色結節為主，伴有疼痛或小膿皰。

4.囊腫性痤瘡皮損以大小不一的皮脂腺囊腫為主，表面紅色或暗紅色，常繼發化膿感染形成膿腫，破潰流膿，或形成竇道和瘢痕。穿刺時可抽出膿血。

5.萎縮性痤瘡皮損開始為紅色丘疹或膿皰，後形成多數凹陷性大小不一的萎縮性瘢痕。

6.聚合性痤瘡表現為多種皮損同時聚集出現，整個臉部滿布丘疹、粉刺、結節、膿皰、囊腫或形成膿腫竇道、瘢痕疙瘩，凹凸不平，自覺疼痛，灼熱不適。臨床亦可按Pillsbury分類法，把痤瘡分為I～IV度。I度(輕度)主要表現為臉部散發的黑頭粉刺和炎症性丘疹；Ⅱ度(中度)為I度基礎上炎症皮疹增多和伴有膿皰；Ⅲ度(重度)為在Ⅱ度基礎上伴有結節等深在性炎症性皮損，且皮損分布擴展至頸部、胸背部；Ⅳ度為在Ⅲ度的基礎上皮損進一步加重，伴有囊腫和形成瘢痕。

【實驗室檢查】

1.蟎蟲檢查部分病人取皮損處的皮脂直接鏡檢可查到蟎蟲。

2.糠秕孢子菌檢查直接塗片鏡檢或培養，部分病人可查到糠秕孢子菌。

3.細菌學檢查部分病人可從皮損處分離出痤瘡棒狀桿菌和表皮葡萄球菌。

4.組織病理毛囊丘疹皮損鏡下見毛囊周圍有顯著的淋巴細胞浸潤，部分毛囊壁破裂，並在毛囊內形成膿皰。粉刺損害為毛囊漏斗部擴張，內含角化細胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用去除了脂質，只見到角化細胞的存在。

【鑒別診斷】

1.酒渣鼻皮損多局限於鼻部，早期以紅斑、毛細血管擴張、腫脹為主，中後期伴有明顯結節增生。常有家族發病史。

2.葯源性痤瘡有服藥史，多由溴、碘、皮質激素等藥引起，皮損常為全身，沒有典型黑頭粉刺，發病年齡不限。

3.職業性痤瘡發病與工種有關，多發生於與焦餾油、機器油、石油、石蠟等密切接觸的工人。皮疹發生在接觸部位，如手背、前臂，為毛囊角化性丘疹，類似粉刺樣損害。

4.顏面播散性粟粒狼瘡多見於成年人，皮損為半球狀的丘疹小結節，呈半透明紅褐色，主要分布於頰部、眼睛和鼻唇溝，中央常有壞死。用玻片按壓皮損可見淡黃色或褐黃色斑點。癒合後常有色素性萎縮性瘢痕。

5.面部汗管瘤為面部汗腺導管增生所致，多發生在眼瞼或前額，皮損為粟粒大，皮色硬實丘疹，不形成粉刺。

【治療】

一、中醫治療

根據痤瘡的病因病機，本病中醫治療總的法則是：滋陰瀉火，清肺解毒，涼血活血，調理沖任。在治療方法上應內治和外治相結合，內外合治，標本兼顧，才能達到較好的治療效果。對於嚴重的痤瘡，採用中西醫結合的方法冶療，可以明顯提高療效。

(一)內治法

根據痤瘡發病時間的長短、皮疹形態等表現的不同，一般可分為陰虛內熱、瘀熱痰結、沖任不調3個證型進行治療。其中陰虛內熱是痤瘡的基本證型，瘀熱痰結、沖任不調均是由陰虛內熱證演變而成。

1.陰虛內熱

主證：面部皮疹以紅色或皮色粉刺丘疹為主，或伴有小膿皰、小結節。口乾、心煩、失眠多夢、大便乾結、小便短赤。舌紅少苔或薄黃苔，脈數或細數。

治法：滋陰泄火，清肺涼血。

方葯：消痤湯。女貞子20g，旱蓮草20g，知母12g，黃柏12g，魚腥草20g，蒲公英15g，連翹15g，生地黃15g，丹參25g，甘草5g。

方解：女貞子、旱蓮草，滋腎陰，知母、黃柏，泄腎火，一補一泄，調整腎之陰陽於平衡；魚腥草、蒲公英、連翹，清肺解毒，散結消腫；生地黃、丹參，涼血化瘀清熱；甘草解毒清熱並能調和諸葯。加減：大便秘結不通，加大黃10g(後下)、枳實12g通肺泄熱；大便稀爛不暢，舌苔黃膩厚濁，去生地黃加土茯苓15g、茵陳蒿20g利濕清熱解毒；失眠多夢嚴重者，加合歡皮15g，茯苓20g寧心安神；口乾口苦明顯，肺胃火熱盛，加生石膏20g，地骨皮15g，清瀉肺胃之火。

2.瘀熱痰結

主證：面部皮損以紅色或暗紅色結節、囊腫和凹凸不平的瘢痕為主，或伴有小膿胞、丘疹粉刺和色素沉著。舌紅或暗紅有瘀點，苔薄黃，脈弦滑或細弦。

治法：養陰清熱，化瘀散結。

方葯：桃紅四物湯合消痤湯加減。生地黃20g，紅花5g，赤芍15g，丹參30g，女貞子20g，旱蓮草20g，魚腥草15g，蒲公英15g，鬱金15g，甘草5g。

方解：生地黃、女貞子、旱蓮草，養陰清熱；丹參、紅花、鬱金，化瘀消痰散結；魚腥草、蒲公英，清熱解毒消腫；甘草解毒清熱，調和諸葯。加減：囊腫膿血多者，加皂角刺12g、穿山甲10g、白芷10g，消腫排膿；結節嚴重伴疼痛，加玄參20g、浙貝母12g，清熱解毒散結；瘢痕明顯者，重用丹參至50g以加強活血化瘀之功效。

3.沖任不調

主證：本證見於女子，面部痤瘡皮損的發生和輕重與月經周期有明顯關係。月經前面部皮疹明顯增多加重，月經後皮疹減少減輕。或伴有月經不調，月經量少，經前心煩易怒，乳房脹痛不止。舌紅苔薄黃，脈弦細數。

治法：養陰清熱，調理沖任。

方葯：柴胡疏肝湯合消痤湯加減。柴胡12g，鬱金15g，白芍15g，女貞子20g，旱蓮草20g，魚腥草15g，蒲公英15g，丹參15g，山楂20g，甘草5g 。

方解：柴胡、鬱金、白芍，疏肝清熱調理沖任；女貞子、旱蓮草，滋養腎陰，平和天癸；魚腥草、蒲公英，清肺解毒；丹參、山楂，涼血化瘀，甘草調和諸葯。加減：月經後期不至、乳房脹、小腹隱痛，加香附15g、王不留行12g，通經止痛；月經先期或月經量多，去丹參，加益母草25g、香附15g，調經清熱。

(二)外治法

1.用痤靈酊外搽皮損每天2～3次。或痤靈酊中加入氯黴素片2g，安體舒通0.2g，混合後外搽皮損。冬天可改用痤靈霜。

2.用三黃洗劑外搽皮損每天2～3次。或三黃洗劑中加入滅滴靈片2g混合外用。

3.嚴重痤瘡有較大紅色結節和囊腫者用四黃膏外敷局部，繼發的暗紅瘢痕可用金粟蘭酊外搽。

4.中藥面膜治療用消痤散加少許蜂蜜調成糊狀均勻塗敷在面部有痤瘡皮損部位，保留30分鐘，每天或隔天1次。炎症明顯者消痤散中加入苦瓜汁調敷，色素沉著明顯者消痤散中加入西紅柿汁調敷。

(三)其他療法

1.清粉刺較多黑頭或白粉刺者面部用75%酒精消毒後，先以粉刺針沿毛孔口將粉刺穿破，然後用粉刺擠壓器將粉刺內容物擠出。

2.針刺療法局部取穴下關、頰車、攢竹；全身取穴足三里、手三里、曲池、三陰交、豐隆，留針半小時。

3.刺血療法用三棱針消毒後在耳垂前或耳垂後，或耳部的內分泌穴、皮質下穴速刺出血，隔天1次，10次為1個療程。

4.穴位注射用丹參注射液或魚腥草注射液2 mL，分別選取雙手三里穴(或雙足三里、雙曲池、雙血海)各注射1 mL，隔天或3日1次，10次為1個療程。

5.耳穴壓豆法主穴選取肺、內分泌、皮質下，將中藥王不留行葯粒置於小塊膠布中央，然後貼在穴位上，囑患者每天按壓穴位數次，每次壓10分鐘，10日為1個療程。

6.耳穴埋針法主穴取肺、內分泌、皮質下，用皮內針埋入，每天按壓數次，每次壓10分鐘。

7.自血療法對一些反覆發作結節囊腫聚合性痤瘡可用自身靜脈血4mL抽出後即刻肌肉注射，隔天1次，10次為1個療程。

(四)中成藥

1.知柏八味丸適用於陰虛內熱性痤瘡。

2.眾生丸適用於結節、囊腫較明顯的痤瘡。

二、西醫治療

根據痤瘡發病的主要因素，西醫治療痤瘡總的原則是：抑制過盛的皮脂分泌、改善異常的毛囊和皮脂腺導管角化，消除毛囊內的細菌微生物和炎症。主要應用抗生素、維甲酸類、雌性激素、類固醇激素、維生素、雄性激素拮抗劑等藥物進行治療。

(一)內用藥

1.抗生素主要用於炎症感染明顯的痤瘡病人。常用的為四環素及其同類的廣譜抗生素，如四環素、多西環素、米諾環素、羅紅霉素、氯潔黴素、紅霉素等。此外，滅滴靈、復方新諾明等亦可酌情選用。這類藥物治療痤瘡的確切機理不詳，可能是通過抑制毛囊內痤瘡桿菌及其他細菌的生長，從而減少遊離脂肪酸的產生起到局部消炎作用。通常採用小劑量長療程服法。

(1)四環素 開始劑量為每天0.5g～1g，分2～4次空腹口服(飯前或飯後1小時以上)，2～3周後視癥狀逐漸減至維持量。

(2)米諾環素，二甲胺四環素，美滿黴素 用量為每次50mg，每天2次，飯後服，連服3～4周。

(3)氯潔黴素 每次150mg，每天2次，維持量為每天150mg，連服2～3個月。

(4)紅霉素 每次125mg，每天2～3次，口服，連服2～3個月。

2.維甲酸類此類藥物主要抑制皮脂分泌和減輕毛囊導管角化，適用於結節性囊腫性和皮脂分泌明顯、角化丘疹多的病人。常用13-順維甲酸，一般每天每千克體重1mg口服，療程16～20周。副作用包括唇炎、皮膚乾燥、結膜炎。孕婦禁用，育齡婦女用藥期應避孕。用藥前後查血常規、肝功能。

3.性激素類此類葯限用於嚴重的病人或對其他治療方法效果不好的病人。因其容易引起內分泌紊亂，所以不應作為常規療法。

(1)己烯雌酚 每次1mg口服，每天1次，2周為1個療程。女性患者在月經後5天服用，連服22天。

(2)黃體酮 月經前痤瘡明顯可在經前10天注射1次黃體酮10mg，於經前5天再注射1次黃體酮5mg。

(3)復方炔諾酮 女性病人在月經來潮前第5天開始服用，每次0.625mg，連服22天。

(4)達英-35 為醋酸環丙孕酮和乙炔吡醇的組合物，用於女性痤瘡患者，在月經周期的第1天或第5天開始服用，每天1片，連服21日。然後停葯1周，一般停葯的第4～5天月經來潮。停葯的第8天，開始服用另1個療程，一般可連用3～6個月。

4.抗雄性激素類葯常用的有安體舒通、甲氰咪胍等口服。一般安體舒通每次20mg，每天3次；甲氰咪胍每次200mg，每天3次。

5.類固醇激素僅適用於嚴重型痤瘡的短期使用，不宜久用。通常用強的松每天30～60mg，分2～3次口服。

6.維生素常用的有維生素A、B2、C和E，對痤瘡有輔助治療作用。

7.其他嚴重的結節囊腫性痤瘡可加用氨苯碸每次50mg口服，每天3次。一些鋅製劑如硫酸鋅片、甘草鋅膠囊等對痤瘡亦有輔助治療作用。

(二)外用藥

常用的有維甲酸類外用製劑、過氧化苯甲醯外用製劑、抗生素外用製劑或它們的復方製劑。如0.05%～0.1%維甲酸霜(凝膠或溶液)、2.5 %～10%過氧化苯甲醯洗劑、2%氯黴素酒精、1%氯潔黴素溶液、0.3%安體舒通霜等。

(三)其他療法

包括局部的藥物注射方法、冷凍療法、手術療法等對痤瘡治療均有一定療效。

1.局部注射常用皮質類固醇針劑局部皮損內注射，適用於囊腫、結節和增生性瘢痕性皮損。要注意掌握每次注射劑量和總劑量。以去炎松懸液為例，用2%普魯卡因稀釋至含去炎松2.5～5mg/mL，注入皮損內，每周1次，連用3～4次。亦可採用較粗注射針頭穿刺囊腫抽取內容物質，用慶大黴素0.5～1mL 加去炎松混懸液2.5mL注入囊腫內，每周1～2次，3～4次為1個療程。

2.冷凍療法一般的皮損可採用噴霧法，結節、囊腫性皮損可採用接觸法。

3.手術療法對一些嚴重感染形成膿腫的癥狀，可手術切開排膿引流。對痤瘡後遺留的增生性或凹陷性瘢痕可採用皮膚磨削術治療。

【預後與轉歸】

痤瘡是青少年時期多發的皮膚病，大多青春期過後本病會逐漸減輕和消失，但亦有部分病人一直延續至中年，反覆發作。嚴重的痤瘡治療不及時或不恰當，可遺留繼發性瘢痕疙瘩或永久性色素沉著而影響容貌的美觀。

【預防與調理】

1.忌吃辛熱煎炸的食物，適當增加新鮮蔬菜、水果。

2.養成良好生活習慣，保證充足睡眠，保持精神和情緒的穩定，避免工作學習過於緊張。

3.保持大便通暢，有良好排便習慣。

4.臉上有了粉刺，忌用手擠壓和亂用藥物。

5.女性痤瘡與月經周期密切的，應在月經前1周到醫院請大夫給予調治。

6.臉上皮脂分泌過多，油膩明顯的病人應經常洗臉，保持臉部乾淨清潔。