陳剛大夫講糖：基礎血糖高，來聊聊「基礎胰島素」那些事兒

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曲

昨天，和大家聊了聊「餐時胰島素」。今天就再和大家說說基礎胰島素。

2017年初，中國出台了《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議》。對基礎胰島素常用臨床方案的適用人群、起始方法、劑量調整方法等做了推薦，以助於臨床醫生進一步改善糖尿病管理和血糖控制。

大家可以去下載看一下。

當患者基礎血糖高（三餐前+睡前+夜間）時，我們常常使用基礎胰島素來應對。

臨床上常常使用的基礎胰島素方案包括以下幾種情況：

中效胰島素（NPH）睡前或一天兩次注射；

長效胰島素（PZI）一天一次皮下注射；

長效胰島素類似物：甘精胰島素一天一次；地特胰島素一天一次或兩次；

速效胰島素類似物或短效胰島素泵用基礎率設定。（預混胰島素及類似物的中效部分，模擬基礎胰島素）

這是《指導建議》中的內容

《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議》其實說的已經很全了。

近日，「醫生站」又轉發了「醫脈通內分泌科」上的文章《成人2型糖尿病患者，基礎胰島素這樣用》「正事」他們都講了。

我說的，是「陳剛大夫講糖」，那我就和您聊聊那點雜事兒吧：

一、說說適應人群

NPH可以用於所有需要用基礎胰島素的任何人，包括任何年齡的兒童、孕婦、哺乳期和老人。

甘精胰島素和地特胰島素，在「妊娠婦女中臨床對照研究證據有限，妊娠患者起始長效人胰島素類似物治療前，臨床醫生需充分考慮獲益及潛在風險後選擇治療方案」（《指導意見》就是這麼說的啊）；

對於兒童，地特胰島素「曾在1型糖尿病兒童（6-12歲）和青少年（13-17歲） 中進行了本品的葯代動力學研究，並與患有1型糖尿病的成人進行了比較。 其葯代動力學在這些人群中沒有差別。」（地特胰島素說明書），而對於6歲以下兒童，說明書記載「均缺乏安全性與有效性的研究」 。

「由於經驗有限，兒童患者使用甘精胰島素的安全性和有效性尚待評估」----這是甘精胰島素說明書的記載。

二、說說注射次數

如果模擬正常人，基礎胰島素需要24小時給予，並應該有其分泌谷峰值。這種最接近的模擬，可能只有胰島素泵了。

當基礎胰島素分泌很差而需要徹底替代的時候，NPH常常一天2次注射；地特胰島素可以一天1-2次注射，而甘精胰島素常常一天1次注射。

三、說說注射時間

NPH，一天一次注射多是在睡前。不，確切來說是晚餐後4小時左右（如晚上10點）注射，尤其是和餐時胰島素合用時。

因為它的峰值是5--7h，如果晚上10點注射，這個5--7h，正好是後半夜的3--5點，避開了最容易低血糖的凌晨0--3點，同時，應對3點開始分泌激素所引起的「黎明現象」可能更合適。（如果是預混胰島素晚餐前注射，這個5--7h正好在夜裡0--2點，所以，使用預混更要關注這個點的低血糖風險）

NPH如果一天2次注射，則多是早餐前+晚餐前或睡前；當然，我也有建議是早晨NPH起床即注射+晚餐前注射。

一天2次NPH注射的患者相對較少。

甘精胰島素或地特胰島素，多是一天1次注射，注射時間可以是一天的任意時間，但是，臨床醫生一般選擇睡前或早餐前。

這兩種胰島素沒有顯著峰值，只是沒有顯著峰值，說明還是有峰值的。選擇這個時間，也主要是考慮黎明現象或黃昏現象。

陳大夫經常告訴病友，注射這種長效胰島素，不一定要等到睡前，尤其是很多老年人，在冬天是很難等到10點的。一問他們，就說，醫院都這麼用的。其實，這是醫院一般要在9點半測睡前血糖，然後護士的流程決定了這個注射時間。

我建議可以提前到晚8--9點注射。而且有人發現，晚10點注射和晚8點注射，第二天的空腹血糖是不一樣的，提前注射，可能空腹血糖更好。其實這就是作用峰值的問題。

臨床上有一種情況：晚餐後（或睡前）注射了長效胰島素類似物（甘精或地特），空腹經常血糖偏低，而白天血糖會較高。

出現這種情況，如果腎臟良好，最常見是胰島素作用提前了（比如注射到了肌肉層）。

這種情況下，我一般會建議患者選擇使用更短的針頭，注射時更要注意捏起皮膚，防治注射到肌肉層；其次是更換注射部位，不要把長效胰島素類似物注射到腹部，注射完後避免洗熱水澡等。

如果注意了上面這種情況，仍然有空腹偏低而白天較高，就可以考慮將長效胰島素類似物換為早晨注射。

如果是早晨注射，個人更建議是：起床後即注射。這樣它注射後2-3h起效，對黎明現象的後半部和早餐後血糖可能會好一些。

四、說說注射部位

胰島素有餐時與基礎之分，從某種角度說，餐時胰島素作用不怕快，基礎胰島素作用不怕慢。

關於胰島素的起效時間、峰值時間和維持時間，都是針對合理注射到皮下脂肪層的大部分人而言的。

不同的注射部位，對胰島素的吸收有較大影響。腹部吸收最快，一般建議餐時胰島素要注射到腹部；臀部和大腿吸收較慢，作為不怕慢的長效胰島素，最好是注射到這個部位。

當然，這個部位可都是注射到皮下脂肪層哦。

為了確保注射到皮下脂肪層，用更短的針頭、捏起皮膚、傾斜45度的角度注射就是「三大護法」，尤其是非肥胖的患者。

一天4次胰島素注射的患者，對於長效胰島素注射到臀部或大腿可能會較多一些。

而採用每天1針基礎胰島素的患者，常常會忽視這方面而注射到腹部，但由於其自身胰島功能尚沒有嚴重損壞而常常表現「還不錯」。

即使都注射到了脂肪層，如果一個人的皮下脂肪層很厚或很少，相信胰島素的吸收也是不一樣的，這個表現就是：消瘦體型的人，血糖波動會更大。

五、說說劑量

泵用胰島素分配，一般是餐時與基礎各按50%分配，如果使用「長效胰島素類似物+餐時」的四針，長效胰島素類似物的比例一般是全天總量的40--50%（個人更願意用40%的比例），如果是「一針NPH+餐時」，則NPH的總量一般是20--25%。

用4針胰島素，餐時胰島素是短效還是速效，結果也是不同的。由於短效作用維持時間較速效長，在解決了它應該做的「餐時胰島素」的作用後 ，還有一部分參與了後面的基礎胰島素，對這個時間的基礎胰島素也要區別看待。所以，使用「短效+長效」的方案，更換成「速效+長效」以後，常常需要做的是：減少餐時，增加長效。

長效胰島素類似物，沒有顯著峰值，其實還是有峰值的，它有它自己的作用模式。而真正的基礎胰島素有谷峰值，而且每個人可能也不一樣（比如，有人的黎明現象很重，有人就不明顯），良好的血糖是需要不同劑量基礎胰島素的。

所以，泵用的基礎胰島素如果是佔50%的話，我都會建議我的學生在更換成4針（用長效）的時候，用40%起步，目的就是防止泵用基礎胰島素的低谷值時段改用長效時變得不再是低谷，從而出現低血糖高風險。

六、說說低血糖安全性和使用依從性

泵和4針，是模擬生理性胰島素分泌模式的首選。但是，在「以病人為中」的治療策略中，不能忽視病情以外這個病人的事。

在不發生低血糖的前提下，盡量使糖化血紅蛋白達標。在基礎胰島素的要求上，長效胰島素類似物會優於NPH（中效）。

如果使用預混胰島素（裡面有中效NPH），由於注射時間、次數的特點，低血糖風險會增大---------大家可以參考我的文章《想和預混胰島素說》。

但是，預混胰島素每天只注射2次，個別3次，總比4針要依從性高。所以，在胰島素的使用者中，預混胰島素的比例非常大。

有人對胰島素注射很是恐懼，但是也有那麼一個群體拒絕口服降糖葯而獨鍾胰島素。

在這裡，我很想說的是一種國外胰島素用的更多的狀態：口服藥+基礎胰島素。

是2型糖尿病的您，如果使用了二甲雙胍等口服降糖葯，糖化還不達標，完全可以在這個治療的基礎上，加上一針長效胰島素類似物，糖化血紅蛋白就會漂亮很多。

如果您是胰島功能極差的2型或1型，最好還是用4針，因為在考慮依從性、安全性的同時，也不能不顧及降糖的有效達標性。

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