邵志敏教授：30年，我們讓可手術乳腺癌患者5年生存率達到93%

從經驗到循證，再到精準，乳腺癌治療走過了怎樣的征程？

採訪專家丨復旦大學附屬腫瘤醫院 邵志敏教授

記者丨Joy

來源丨醫學界腫瘤頻道

19世紀80年代，Halsted的乳房切除術開創了乳腺癌現代治療的先河，但直到上世紀70年代，乳腺癌單一外科局部治療的模式才開始發生改變，化療及放療等手術輔助治療逐漸應用於臨床實踐。

此後，乳腺癌的治療手段進入快速變革時代，特別是在近30年取得了長足的進步：早期篩查的推廣大大降低了乳腺癌死亡率，新分型、新藥物和新策略的應用顯著改善了乳腺癌患者的生存及預後，全身性綜合治療也由循證逐漸走向精準。

今年腫瘤防治宣傳周，《醫學界》特邀中國抗癌協會乳腺癌專業委員會名譽主委、復旦大學附屬腫瘤醫院大外科主任兼乳腺外科主任邵志敏教授講述乳腺癌篩查、診療的過去、現在和未來，並就早期乳腺癌手術治療、全程管理等問題分享精彩觀點。

30年，乳腺癌治療走過了這些征程

從最早的經驗醫學到循證醫學，再逐步向精準醫學目標靠攏，乳腺癌單一外科局部治療已經被選擇性局部治療與全身性綜合治療替代。

邵志敏教授介紹說，藥物治療得以應用之前，乳腺癌主要依靠手術治療、局部治療和放射治療，此時因為乳腺癌手術治療失敗90%以上是複發和轉移導致，而局部治療無法影響其轉移程度，患者療效的提高十分有限。但從上世紀70年代全身化療（如MTX、5-FU等最基本的化療）應用以後，乳腺癌治療效果有很大提高，這也為乳腺癌治療提供了更好的新方向。

近年來，治療乳腺癌的新藥物更是層出不窮（如蒽環類、紫杉類藥物），隨著乳腺癌分型的發展，抗HER2靶向治療，早期內分泌治療得以深化，並持續不斷提高乳腺癌患者的。目前復旦大學附屬腫瘤醫院所有可手術乳腺癌患者的5年生存率可達93%左右，已經能與歐美國家相關數據媲美。

篩查得做，但更要符合中國特色

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤之一，儘管其發病率逐年增加，但早期篩查的推廣和完善大大降低了乳腺癌患者的死亡率。

美國癌症協會（ACS）和美國預防服務部（USPSTF）均推薦女性在40歲時開始鉬靶篩查，而ACS建議每年一次鉬靶檢查，USPSTF則建議每1~2年一次鉬靶檢查。

但綜合我國國情以及女性乳腺生理特點、乳腺癌發病等特點，我們不能照搬國外的篩查方法。根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》推薦，機會性篩查（主動或自願進行）一般從40歲開始，高危人群可提前到20歲，群體普查（社區或單位組織）年齡為50~69歲；以每1~2年一次鉬靶為主，對於緻密性乳腺推薦與B超相結合。

邵志敏教授指出，我國乳腺癌患者的中位年齡較國外早很多，例如歐美國家所有的乳腺癌患者中，70%以上是絕經後，乳腺癌於他們而言是一種老年性疾病，採用簡單的鉬靶篩查就能取得不錯效果。而相關數據顯示，我國乳腺癌患者約50%為絕經前發病，此外，我國女性腺體比較緻密，單純用鉬靶篩查可能無法發現，因此建議採用鉬靶聯合B超的篩查方法。

復旦大學附屬腫瘤醫院採用鉬靶聯合B超的方法對閔行區七寶小區年齡在35~74歲的女性進行乳腺癌早期篩查，結果發現早期乳腺癌發現率大大增加，而且通過篩查發現的乳腺癌患者保乳手術比例佔33.3%，實現保腋窩率27.3%，未化療率45.5%（之前的數據為保乳手術14%，保腋窩率8%）。由此可見，早期篩查對於提高乳腺癌治癒率、實現保乳手術具有重要的社會價值。

早期乳腺癌手術治療的「強化 or 豁免」

早期乳腺癌的治療主要分為兩類：一是局部治療（包括早期的保乳手術、前哨淋巴結、區域淋巴結的放療）；二是包括新輔助治療和輔助治療在內的全身治療。

從乳腺癌外科治療的發展來看，我們一直都在不斷地探索更優的手術方案。以往通過強化治療提高了患者的生存率，而BRCA基因突變患者預防性對側乳房切除也具有重要意義；但隨著全身性綜合治療的進步，在治療效果相近的情況下，可能會選擇對人體損傷更小的方案，例如保乳手術和前哨淋巴結活檢等。

邵志敏教授特別提醒：「當我們將國外的指南或共識應用於臨床實踐時，必須十分慎重地結合實際情況充分分析。否則明知患者行保乳手術局部複發風險很高，卻仍然按照共識選擇保乳，最終導致複發的話，肯定和醫生手術方案的選擇有極大關係。目前外科的選擇越來越多，學術方面也有很大進展，但依據這些研究結果的同時，還要具體把握，這也是我們現在所提倡的循證醫學中非常重要的個體化治療。」

「慢病」乳腺癌，全程管理很重要

我們現在已經把部分腫瘤歸類為「慢性疾病」，其中以乳腺癌為代表，它的內分泌治療、複發轉移後長期的維持治療都需要我們像對待高血壓、糖尿病一樣進行密切的觀察和隨訪。乳腺癌的生存獲益和患者的治療時間長短密切相關，還有依從性、毒副作用等情況都需要綜合考慮。

另外，邵志敏教授指出，Luminal型乳腺癌有一個很大的特點--5年、10年之後仍然有出現乳腺癌遠處轉移的可能，邵教授醫療團隊就曾接診過23年之後發生乳腺癌肺轉移的病例，所以必須加強對病人的長期觀察，進行良好的隨訪及全程管理。

復旦大學附屬腫瘤醫院於2015年10月啟動乳腺健康單病種全程管理，通過各種措施如微信平台、電話、信件等形成密切的隨訪模式，在乳腺癌診療的各個環節中配置資源，提供醫療服務，不僅能拉近醫患關係，更能提高乳腺癌的治癒率，取得了非常好的醫療效果。

最後，邵志敏教授總結，與其他腫瘤相比，乳腺癌的治療已經取得了一定療效，而且在不斷地進步，但同樣面臨巨大的挑戰--30%的乳腺癌患者會發生複發和轉移、三陰性乳腺癌尚無成熟的治療方案等，這些都需要進一步的探索和研究。相信未來5年或10年，在全社會的共同努力之下，乳腺癌的治療會有更多突破！

專家簡介

邵志敏教授，首批教育部長江學者特聘教授，復旦特聘教授。現任復旦大學腫瘤研究所長、乳腺癌研究所所長，大外科主任兼乳腺外科主任，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會名譽主委，中華醫學會腫瘤學分會副主任委員，上海市抗癌協會乳腺癌專業委員會名譽主任委員，上海市醫學會腫瘤專科委員會主任委員，第八屆亞洲乳腺癌協會主席、St.Gallen乳腺癌大會專家團成員。

主要從事乳腺癌的臨床和基礎研究，建立適合中國人群的早期篩查和診療流程，開展臨床試驗提高乳腺癌患者的預後，科研重點為乳腺癌的轉化研究和乳腺癌轉移機制研究等。已發表有關乳腺癌研究的論著近350篇，其中SCI收錄100餘篇，被世界醫學文獻引用逾3000次，主編專著4本。並多次獲得衛生部科技進步一等獎，上海市科技進步一、二、三等獎，國家科技進步二等獎，教育部科技進步一、二等獎，領銜團隊分別入選教育部創新團隊，上海市乳腺腫瘤重點實驗室及上海市教委「重中之重臨床醫學中心B類」項目、上海市重要疾病聯合攻關項目。先後主持國家傑青基金、國自然、十五攻關課題，衛生部臨床重點項目、211工程II、985、973課題及其他省部級項目30餘項。

這是第23全國腫瘤防治宣傳周《醫學界》大咖說系列文章的最後一篇，採訪期間，小編深感腫瘤科有很多難以處理的情況及複雜有爭議的問題，作為腫瘤科醫生，你在臨床實踐遇到過什麼難題？請在文末留言，我們會選擇合適的內容請教專家，幫你答疑！

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）