抗厭氧菌治療哪些抗菌藥物一般不需聯合甲硝唑？

06-05

厭氧菌是一類適宜在無氧環境下生存的細菌，臨床上由厭氧菌導致的感染較為常見。臨床上常用的對厭氧菌有效的抗菌藥物按化學結構主要分為以下幾類：

1硝基咪唑類抗菌葯

如甲硝唑、替硝唑等, 該類葯為殺菌劑, 抗厭氧菌譜廣, 對脆弱擬桿菌、產氣莢膜梭菌高度敏感, 對無芽胞革蘭陽性桿菌敏感性較差。

2 林可醯胺類抗菌葯

克林黴素對厭氧菌有較強作用, 常用作呼吸、腹腔、骨關節等系統的厭氧菌感染。但近年呈現耐葯增長趨勢，故僅用於輕中度厭氧菌感染。

3 頭黴素類及氧頭孢烯類

頭黴素類化合物如頭孢西丁、頭孢美唑、頭袍替坦等抗厭氧菌譜較廣，可用於包括脆弱擬桿菌在內的厭氧菌感染與混合感染；氧頭孢烯類化合物如拉氧頭孢對厭氧菌亦有較好作用。

4 喹諾酮類抗菌葯

該類葯僅新近上市的一些新喹諾酮藥物如莫西沙星、加替沙星對厭氧菌有較好的活性，而氧氟沙星、環丙沙星幾乎對厭氧菌無抗菌作用。

5 β-內醯胺抗生素/β-內醯胺酶抑製劑

擬桿菌屬由於產酶對青黴素和氨節青黴素通常耐葯，但加酶的抗生素如氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦對脆弱擬桿菌敏感。觀察發現脆弱擬桿菌對這些抗生素的耐藥性很小, 低於2%。

6 碳青黴烯類抗菌葯

該類抗生素抗菌譜廣, 對需氧菌和厭氧菌都具有較強作用，可用於嚴重的厭氧菌感染。

7 醯胺醇類抗菌葯

氯黴素抗厭氧菌譜廣，易滲入細胞和通過血腦屏障。可與青黴素聯合用於中樞神經系統厭氧菌感染。長時間大劑量使用對造血系統有抑制作用。可抑制紅細胞、白細胞、血小板生成偶見再生障礙性貧血。

8 甘氨醯環素類抗菌葯

替加環素是米諾環素的衍生物,，在體外試驗中展現出了廣譜的抗需氧/厭氧菌活性，其對甲硝哩、克林黴素及四環素耐葯的厭氧菌均有很強的作用。替加環素同時擁有很高的組織/血漿比, 容易滲入白細胞及肺泡上皮細胞內部,可用於治療細胞內和呼吸道感染。

9 糖肽類抗菌葯

萬古黴素、去甲萬古黴素對難辨梭菌有強大的抗菌作用, 多用於該菌引起的甲硝唑治療無效的偽膜性腸炎。

筆者在臨床實踐過程中發現，由於厭氧菌本身特有的生物學特性以及醫務人員對抗厭氧菌藥物認識不足等原因，抗厭氧菌藥物不合理使用的現象較為突出。

臨床上碳青黴烯類或廣譜半合成青黴素/酶抑製劑類及頭黴素或氧頭孢烯類聯合使用硝基咪唑類的情況較為常見，事實上有研究指出，在一般情況下，上述的聯合用藥並不能提高對厭氧菌感染的臨床療效。《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》指出，14.0%~75.5%的患者合併厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主，重度急性膽囊炎若懷疑存在厭氧菌參與的混合感染，需選擇第三、四代頭孢菌素或單環類藥物聯合甲硝唑，而含β－內醯胺/酶抑製劑的複合製劑可單獨應用。《中國急性胰腺炎診治指南（2013）》也指出，對於膽源性輕度急性胰腺炎或伴有感染的中、重度急性胰腺炎應常規使用抗生素，推薦方案：碳青黴烯類；β－內醯胺/酶抑製劑；第三代頭孢菌素＋抗厭氧菌；喹諾酮＋抗厭氧菌。從上述指南及前述的藥物作用特點可以看出，考慮厭氧菌混合感染時，碳青黴烯類藥物與β－內醯胺/酶抑製劑本身已有較強的抗厭氧菌作用，無需再聯合硝基咪唑類等專性抗厭氧菌；而第三代、四代頭孢菌素與左氧氟沙星等自身抗厭氧菌效果較弱，需聯合硝基咪唑類抗厭氧菌藥物。

但需要指出的是，由於脆弱擬桿菌的耐藥性逐漸增多，克林黴素、頭孢西丁、莫西沙星這些藥物已不推薦用於嚴重的厭氧菌感染。因此，臨床在制定抗厭氧菌治療方案時，應根據厭氧菌的耐葯趨勢及藥物的藥效學、葯動學特點綜合考慮，合理選用，避免不必要的聯合。