經典病例不容忽視的x線診斷要點總結上

胸部X線是醫院和急診室最常見的影像學檢查。雖然放射科醫生負責最終的解釋權，但大多的胸部X線是由非放射科醫生首先觀察。許多醫生需快速準確辨別眾多關鍵發現以幫助確定患者是否需後續緊急護理。醫脈通小編將常見的X線診斷總結如下，希望可對臨床醫生提供一定的幫助。

圖1是1例具有大量氣腹的患者，肝和脾的輪廓清晰可見。

圖1

當空氣進入到臟層和壁層之間的胸膜腔可發生氣胸。原發性自發性氣胸的發生無任何潛在肺部疾病和誘發事件，而繼發性自發性氣胸發生於具有潛在實質性肺疾病的人群（如慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化）。胸片中，氣胸具有條形陰影，外側無肺紋理（圖2箭頭）。氣胸最常發生於肺尖，即肺的非重力依賴區。但處於仰卧位的胸片，氣胸可能位於肺底或前內側。比較吸氣相與呼氣相的胸片可能有助於診斷。

圖2

張力性氣胸是指空氣蓄積於胸膜腔內。當受損肺組織形成單向活瓣，造成空氣只能進入而無法離開胸膜腔，即形成張力性氣胸。應根據臨床表現作出張力性氣胸的診斷，包括氣管向對側移位，同側叩診過清音，同側呼吸音降低，頸靜脈充盈以及低灌注。典型的X線表現包括同側肺塌陷（圖3白色箭頭）伴肋間隙增寬，以及縱隔向對側移位（圖3紅色箭頭）。若張力性氣胸發生於左側，則左側膈肌下降，但若發生於右側，則肝臟可限制膈肌的下降。

圖3

縱膈積氣是指縱膈結構中存在遊離氣體。縱膈積氣最常見於食道或相鄰肺泡的創傷或醫源性損傷。胸片中，遊離氣體可能形成解剖結構的輪廓。常見表現包括形成心臟影像的透X光細線輪廓（圖4白色箭頭），縱膈內縱向走形的氣體，支氣管壁雙影征，或右側肺動脈周圍透光區域（即「動脈周圍戒指征」）。在側位胸片上胸骨後間隙最易檢測到氣體。縱膈積氣的氣體是固定的且不會移動到最高。

圖4

氣道異物最常見於兒科患者。異物最常見部位是右主支氣管，這是由於其位置偏後，與主氣管的角度較小，且直徑較粗。異物密度決定其在胸片上是否可被鑒別。氣道異物的間接徵象包括：若異物造成部分梗阻，可出現局灶性過度充盈；若完全梗阻，則出現肺不張。圖5（箭頭）顯示一枚耳環嵌在一名兒童右主支氣管。

圖5

氣腹指腹腔內氣體，最常見於腹腔臟器穿孔。氣體蓄積於腹腔的非重力依賴區。直立位胸片時，膈肌間的黑色的半月形（如圖6箭頭所示）的氣體將分布於肝臟、脾臟和腸管。為保證氣體充分移動，患者在拍片前應保持直立位至少5分鐘。有時，X片中可見雙壁或Rigler征，即腸壁內外氣體形成的腸壁輪廓。

圖6

心包積液源於心包腔內液體的蓄積。其典型胸片表現為心影增大，即所謂的燒瓶狀心臟。但是，如果液體迅速蓄積，心臟擴大可不明顯。其它潛在表現包括胸腔積液，心包鈣化罕見。

圖7

急性呼吸窘迫綜合征定義為急性起病，PaO2/FIO2≤200 mmHg，胸片雙側浸潤，以及肺動脈楔壓≤18mmHg或無左心房高壓的臨床徵象。胸片最常見的表現為雙側非對稱性實變伴支氣管空氣徵象（如圖8箭頭所示）。間隔線和胸腔積液並不常見。滲出期的早期表現是掩蓋肺血管紋理的雙側實變。這些病變可演變為典型非對稱的更廣泛的瀰漫性實變。在隨後的纖維化階段可能形成瀰漫性間質。存活患者子啊10-14天後，多數影像學異常表現開始消散。

圖8

胸主動脈瘤指超過正常升主動脈、主動脈弓或降主動脈直徑50%的瘤樣擴張。降主動脈瘤最為常見。胸片最常見表現為縱膈影增寬（圖9白色箭頭），主動脈球增大，氣管移位（圖9紅色箭頭）。其他影像學表現包括代表真腔和假腔的主動脈雙影，沿主動脈走形出現局灶性突出，以及降主動脈和升主動脈直徑不一致。

圖9

膈疝是由於膈肌缺損導致腹腔內容物進入胸腔內。膈肌缺損大多發生於左側，其原因可能是左側膈肌較為薄弱或肝臟的保護作用。胸片可見雙側膈肌不對稱，或膈肌水平改變（圖10箭頭）。胸腔內的充氣器官或鼻胃管可確診。腹腔實質臟器會出現蘑菇形均質緻密影。膈肌麻痹或肺減容手術後患者可能誤診。

圖10

醫脈通編譯自：Critical Chest Radiographs: Can"t-Miss Diagnoses.Medscape.