聽權威專家解讀：冠心病抗栓治療最新研究

06-05

血栓形成是冠狀動脈粥樣硬化及其併發症的重要因素，也是冠心病事件的始作俑者，抗栓治療( 抗凝、抗血小板治療) 是冠心病治療的重要基石。實現冠心病抗栓優化治療，是心血管醫師努力的目標之一。

抗血小板治療：氯吡格雷仍有一席之地

氯吡格雷合用阿司匹林的雙聯抗血小板方案，因可提高患者遠期生存率和降低支架內血栓這一少見但後果嚴重的併發症，已使眾多冠心病患者獲益。但是，在應用氯吡格雷的過程中發現，患者對氯吡格雷變異性反應較大。有研究顯示，部分患者對氯吡格雷反應性低，即產生「氯吡格雷抵抗」，這部分患者約佔21%，此部分患者缺血事件的發生概率明顯增加。普拉格雷和替格瑞洛問世後，人們發現，與氯吡格雷相比，這兩種P2Y12 受體拮抗劑抗血小板作用強、變異性小，患者臨床缺血事件發生率明顯下降。

人們似乎找到了理想的抗血小板藥物。然而，TRITON TIMI-38 研究顯示，雖然普拉格雷在降低缺血事件方面與氯吡格雷佔優，但普拉格雷的出血風險明顯高於氯吡格雷。因此，指南對普拉格雷應用給予一定限制：有腦血管病史的患者不能應用普拉格雷( Ⅲ B)，通常不推薦應用於75 歲以上的患者，對低體重(<60kg)的患者應考慮減少藥物劑量。PLATO 研究，1 年隨訪結果顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低心血管死亡／心肌梗死／卒中組成的複合終點16%，主要出血、危及生命／致命性出血的發生率無顯著差異，僅非冠狀動脈旁路移植術(CABG) 相關出血有差異。但仔細剖析其顱內出血的特點，致命性顱內出血在替格瑞洛組發生率為0.1%，在氯吡格雷組為0.01% (P = 0.02)，兩者有顯著差異。鑒於PLATO研究的中國患者僅入選508 例，占整個研究的2.7% ；加上中國是高血壓高發國、卒中發病率較高，因此新型抗血小板藥物在中國患者中的應用安全性如何，仍需謹慎對待。氯吡格雷因其安全性良好仍有其存在空間，對氯吡格雷的研究應進一步深化。

抗凝治療進展：比伐盧定與利伐沙班嶄露頭角

抗凝方面的治療進展主要體現在經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 圍術期比伐盧定的應用。HORIZONSAMI 研究比較了比伐盧定與肝素+ 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPI) 受體拮抗劑在ST 段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者中的作用。結果發現，30d 隨訪時，比伐盧定減少41%的嚴重出血和24%的凈不良事件。1 年凈不良事件下降16%，1 年內嚴重出血事件減少39%。但是，比伐盧定在中國患者中應用的療效與安全性仍不清楚。由韓雅玲牽頭的BRIGHT 研究共募集了2185 例接受PCI 治療的STEMI 和非STEMI 患者，比較比伐盧定、肝素和肝素+ GPI 受體拮抗劑的效果。該研究患者已經入選完畢，30d 的結果即將公布。

抗凝方面另—進展是急性冠狀動脈綜合征(ACS) 患者口服抗凝藥物應用。2012 年The New England Journal of Medicine 雜誌發表了TIMI 51 研究，目的是ACS 患者在標準抗血小板治療的基礎上加用Xa 因子抑製劑——利伐沙班是否能降低心血管事件。該研究共入選了15 526 例ACS 患者，結果顯示，在標準治療基礎上加用利伐沙班(2.5 mg，每日2 次或5 mg，每日2 次) 能顯著降低ACS患者心血管死亡、心肌梗死、卒中的複合終點(10.7%比8.9%，P =0.008)，相對危險度降低16%。加用利伐沙班2.5 mg，每日2 次組心血管病死率明顯降低(4.1%比2.7%，P =0.002)。安全性方面非CABG 大出血利伐沙班(2.5 mg，每日2 次或5 mg，每日2 次) 組均明顯高於安慰劑組。致死性出血利伐沙班(2.5 mg，每日2 次或5 mg，每日2 次)組與安慰劑對比無明顯差異。顱內出血利伐沙班2.5 mg，每日2 次組發生率為0.4%，5 mg，每日2 次組為0.7%，與安慰劑對比有顯著差異，P 值分別為0.037 和0.005。但致死性顱內出血利伐沙班組與安慰劑對比無顯著差異。根據TIMI 51 的研究結果，2012 年歐洲心臟病協會年會STEMI 指南對口服抗凝藥物用於STEMI 患者長期抗凝給出謹慎推薦：低劑量利伐沙班(2.5 mg，每日2 次) 用於低出血風險的STEMI 患者( 推薦級別Ⅱ b，B)。

綜上所述，無論是新型抗血小板藥物還是新型抗凝藥物，其應用指征完全照搬國外指南都不恰當，應在參考國外指南的基礎上，積累自己的臨床應用數據和臨床試驗證據，以便形成適合中國人群的冠心病個體優化治療策略指導臨床實踐，使冠心病患者得到最大獲益。

來源：心在線