臨床秘笈 | 女性激素檢查相關知識解讀

06-05

作者：王玉玲

單位：上海市黃浦區婦幼保健院婦產科

月經失調、不孕症是女性常見疾病。在這些疾病中常常需要進行激素的檢查。這些檢查應該在什麼時候抽血，檢查有什麼意義？這使很多非內分泌醫生以及基層醫生非常迷茫的。女性激素的檢查常規包括六項：FSH（促卵泡素）、LH（促黃體生成素）、E2（雌二醇）、P（孕酮）、T（睾酮）和PRL（垂體泌乳素）。

一、激素分泌的機制

女性的內分泌系統稱為下丘腦-垂體-卵巢軸。下丘腦分泌GnRH（促性腺激素釋放激素），垂體分泌FSH、LH和PRL，卵巢分泌E2、P和T。女性的T75% 由腎上腺分泌，僅25%由卵巢分泌。

E2、P和T才是最終起作用的激素，但這三種激素的調節受著下丘腦、垂體的調控。這種調控是正負反饋調節。

女性的內分泌是周期性分泌的，激素的周期性決定了排卵的周期性、子宮內膜周期、月經周期。在月經周期中，激素的水平也是有變化的（T和PRL除外），因此檢查女性的激素水平有著時間要求，在月經周期不同時間檢查，其意義不同。

下圖可以說明月經周期激素的變化

在月經期開始FSH持續較低水平、E2水平也處於低位。在低E2的負反饋作用下，FSH逐漸上升，FSH促進卵泡生長、卵泡膜細胞分泌E2，E2逐漸升高。直到卵泡成熟，達到高峰。在高E2作用下，FSH出現下降。卵泡成熟後，E2的高峰正反饋刺激垂體分泌LH增加，出現一個短暫的LH峰，在LH分泌增加同時也帶動FSH的增加，此時也會出現一個短暫的FSH峰。排卵後，會有一個E2驟降，完成第一E2的高峰。排卵後，卵巢的顆粒細胞黃素華，形成黃體，分泌E2和P增加，排卵後形成第二個E2高峰和p高峰。負反饋作用，此時FSH、LH也達到整個周期的較低水平。隨著黃體分泌E2和P的減少。在月經周期最後一周，也就是下一次月經前一周，FSH會略增加，逐漸上升。

子宮內膜在E2和P作用下，也不斷變化，隨著第一個E2高峰形成，子宮內膜逐漸增厚，排卵後在E2和P的作用下，子宮內膜呈分泌期改變，當E2和P驟然下降後，子宮內膜基底部血管斷裂、出血、子宮內膜脫落，形成月經。而隨著雌激素水平的不斷增加，子宮內膜被修復，進入下一個月經周期。女性的基礎提問變化，也和內分泌周期相吻合，主要是P增高導致基礎體溫增高。

二、基礎激素檢查

因為在月經周期的不同時期其中四項激素都會發生劇烈的變化，測定的數值意義也不同，因此將月經3-5天測定的激素定義為基礎狀態的激素。一般情況下，在月經第三天抽血來判斷女性內分泌軸的功能狀態。而且要求在測定激素前一個月不能服用影響女性內分泌變化的激素類藥物，包括GnRH-a、FSH、絨促、尿促性素、避孕藥等。如果長期月經失調或者閉經的，可以在超聲確定子宮內膜厚度小於5mm時抽血測定激素。

T和PRL沒有周期性變化，但一般和其他激素一起測定。P在基礎狀態下水平非常低，一般情況下沒有意義，但如果基礎狀態下P增高，可能提示黃體萎縮不全。

三、 FSH和LH的意義

基礎值為5-10IU/L。如果有月經者，月經第三天作為標準抽血時間，長期不來月經者，超聲提示子宮內膜厚度小於5mm時抽血化驗可以作為基礎值。

FSH/LH＞2-3時，或者連續兩次FSH＞12 IU/L，也提示有卵巢儲備功能不良。但對於想生育者，促排更困難，生殖科醫生應該調整藥物用量。卵巢功能的儲備就有如股市的大盤一樣，可能不經意間一瀉千里，因此想有一個健康寶寶的女性要在卵巢儲備功能最好的時候生育。

當FSH＞20 IU/L時，提示卵巢功能不全，可能1-2年內會絕經，此時想生育的一定要抓緊時間了，抓住最後的機會了。當然預測卵巢是不是會早衰，還有其它一些指標，後面會提到。

當FSH和LH的基礎值＞40 IU/L時，會表現為閉經，這種閉經叫做高促性素性閉經，原因是卵巢功能衰竭了。如果年齡超過40歲，那麼判定絕經，年齡小於40歲，那麼叫做卵巢早衰。如果青春期後從未來過月經，那麼要考慮卵巢發育不全，比較常見的是女孩患有染色體疾病，45，X型，缺乏一條染色體。

高促性素閉經，唯一的治療辦法是人工周期。一旦確定卵巢發育不全、卵巢功能不全、卵巢衰竭，那麼沒有機會生育自己的生物遺傳學意義上的孩子了。先天性卵巢發育不全的女孩子，如果不進行人工周期激素治療，那麼就會身材矮小、發育不良。青春期開始及時治療，可以達到預定的身高。

當FSH和LH的基礎值＜5 IU/L時，如果閉經，那麼叫做低促性腺型閉經。問題出在垂體或者下丘腦上。LH和FSH低，卵巢上卵泡不發育，也不能分泌雌激素和孕激素。這種情況下的閉經，和中老年女性絕經是一樣的，帶來低雌激素對全身的不良影響。

低促性腺素型閉經，有可能是先天性的疾病。如一種叫做卡爾曼綜合征的罕見疾病，男女都可以患病（男性的垂體也分泌這兩種激素，促進睾丸分泌雄激素）。遺傳因素導致下丘腦不能分泌GnRH(促性腺激素釋放激素)，也表現為低促性素性閉經。男女患者均表現為外生殖器官發育不全，第二性徵缺失，陰毛腋毛缺乏。同時會伴有嗅覺缺失。

大多數低促性腺素性閉經是繼發性的，由於環境改變、過度節食、過度運動、情緒緊張等導致的。低促性腺性素閉經根據生育需求治療採取不同的措施，想生育的促排卵，不想生育的，人工周期補充補充激素就行。

LH/FSH＞2-3時，考慮多囊卵巢綜合征。這是多囊卵巢綜合征的診斷指標之一，但不是診斷標準。如果LH高，那麼促排比較困難，一般需要服用孕激素或者避孕藥後增加了負反饋作用，LH會降低。

LH峰值：

排卵期LH增高。如果查到LH的高峰，通常提示排卵了。但是LH峰值維持時間非常的短，幾個小時就會迅速下降，因此不是連續動態的抽血監測，很難捕捉到高峰。抽血化驗很難做到每天一次甚至每天2-3次，因此更常用的是尿排卵試紙。當血液中LH高峰時，尿液中的LH也呈現最高峰。市面上常用的排卵試紙就是定性或者半定量的方法監測尿液中的LH。如果呈現強陽線，顏色與對照一樣的紅色，就預示24-48小時內會排卵。

LH出現分泌高峰，我們比喻是排卵的扳機作用，因此在促排卵的時候，在卵泡成熟時注射HCG10000u或者艾澤（重組絨促）250u，就是模擬LH峰值，（HCG與LH結構相似）。

四、P 和E2

孕酮P：高峰在排卵後一周，如果在月經前一周P＞5ng/L，說明有排卵。如果P＞15ng/L，可以說明懷孕了。當P＞25ng/L，說明胚胎髮育良好。而在月經第三天測定基礎激素如果測定P通常非常低，因此一般情況下基礎狀態的P通常無意義。基礎狀態下孕酮增高，可能說明有黃體萎縮不全。目前不推薦孕期監測孕酮來判斷胚胎的活性。

雌二醇E2 基礎值為20-45pg/ml。高促性素性閉經和低促性性閉經都會導致雌二醇下降。持續低於25 pg/ml，會出現出汗潮熱、骨質疏鬆、陰道萎縮等癥狀。當卵巢功能不全，但尚未完全衰退時，E2水平反而會增高。因此多次基礎狀態下，E2＞80 pg/ml，要考慮卵巢功能不全的可能。

測定E2更重要的意義在於排卵期，尤其是在促排卵時。當一個卵泡成熟時（直徑達18mm），E2水平約300 pg/ml，此時需要停止應用促卵泡素，而應注射絨毛膜促性腺激素，促進卵泡的排出。

在進行輔助生育時，尤其是體外受精-胚胎移植時，為了獲得更高的成功率，通常需要超促排卵，獲取更多的卵子。超促排卵容易發生卵巢過度刺激綜合征（HOSS），監測E2有助於預測HOSS的發生。當E2＜1000 pg/ml時，通常不會發生HOSS，E2＞2500 pg/ml發生HOSS的風險增高，而E2＞4000 pg/ml，100%會發生HOSS。

五、T和PRL

睾酮T。沒有月經周期的變化。在一天當中也非常的穩定。成年女性的睾酮應該是穩定的。正常值是低於0.8ng/ml。任何時間只要超過這個值都是異常的，能診斷高雄激素血症。女性的雄激素25%由卵巢分泌，75%由腎上腺分泌。

雄激素對女性也是有意義的，可以促進肌肉的生長，也對女性的性慾產生有作用。但如果雄激素過高，就會出現男性化的表現，如多毛、複發性痤瘡、肥胖、有喉結等，如果女性胚胎期雄激素高，可能會出現女性的外生殖器男性化。

當臨床上懷疑或者確定是女性高雄激素的表現時，我們要抽血化驗檢查確定是否存在高雄激素血症，雄激素來源於卵巢還是腎上腺。卵巢及腎上腺分泌的雄激素有很多種，我們檢查的睾酮T只是其中的一種。

睾酮起作用的是遊離睾酮，而大部分睾酮在血液內被性激素結合球蛋白結合而不能起作用。而我們抽血化驗測定的是總睾酮，就包括了遊離睾酮和被性激素結合球蛋白結合的睾酮。總睾酮高不意味著遊離睾酮增高，但臨床上很難測定遊離睾酮。因此臨床上要測定性激素結合球蛋白。性激素結合球蛋白水平下降，意味著遊離睾酮增高。

睾酮25%來源於卵巢，而75%來源於腎上腺素。睾酮高，就要進一步檢查雄激素的來源。因此要查雄烯二酮和硫酸脫氫表雄酮。硫酸脫氫表雄酮97-99%來源於腎上腺，如果增高，表明雄激素增高的原因在與腎上腺疾病。硫酸脫氫表雄酮的正常值是8.8μmol/，高於此值說明體內增高的雄激素主要來源於腎上腺，要進一步檢查。

泌乳素PRL。泌乳素在月經周期中無周期性的變化，但在一天當中有晝夜的節律。夜間睡眠時最高，上午11時最低。泌乳素受到很多影響，包括飲食、運動、藥物、睡眠等。精神類的藥物影響最大。泌乳素的正常指為25ng/ml。如果測得值大於200ng/ml需要進行頭顱核磁共振檢查，通常存在垂體泌乳素瘤。

激素六項檢查是女性內分泌檢查的最基本檢查診斷措施，如果考慮存在內分泌的問題，需要根據激素六項的結果選擇下一步檢查方法以確定診斷。

王玉玲

婦產科醫生王玉玲，從事婦產科25年，任上海市黃浦區婦幼保健院婦產科主任，副主任醫師。醫學科普作家，《做個智慧的准媽媽》《子宮的秘密》作者，新浪微博、今日頭條、搜狐健康簽約自媒體作者，《中國女性》專欄作者。

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