最新約翰·霍普金斯抗菌用藥指南：特殊藥物和病原菌
近期 Johns Hopkins 發布了 2015 年至 2016 年抗菌用藥指南，該指南主要是針對成人住院患者的治療建議。限於篇幅現僅摘錄其中部分內容分享給大家。文中的藥物劑量都為成人劑量。
指南全文共分十個部分，包括前言、抗菌藥物限制分級、特殊藥物的指南、特殊病原體的指南、微生物信息、多種感染的治療指南、青黴素過敏等治療相關信息、感染控制和附錄。
特殊抗菌藥物指南
該部分共介紹了頭孢洛林、Ceftolozane/他唑巴坦、多粘菌素、達托黴素、厄他培南、磷黴素、利奈唑胺、替加環素、磺胺甲惡唑/甲氧苄啶、兩性黴素 B 脂質體、米卡芬凈、泊沙康唑、伏立康唑和肺炎疫苗，以及唑類抗真菌藥物的相互作用。
1. 頭孢洛林
頭孢洛林是一種頭孢菌素，體外對包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）在內的金色葡萄球菌、大部分鏈球菌和多種革蘭氏陰性菌都有活性，但是對銅綠假單胞菌、不動桿菌或革蘭氏陰性厭氧菌無效。
適應症：MRSA 肺炎或其他需要覆蓋革蘭氏陰性菌的嚴重感染；萬古黴素治療失敗的 MRSA 導致的菌血症或心內膜炎。
不建議：有其他更經濟方案的社區獲得性肺炎（CAP）或者皮膚軟組織感染（SSTI）；初始治療。
其他：可能在導致非溶血的情況下，Coomb 試驗陽性。如果懷疑藥物導致的溶血則須停葯。
2. Ceftolozane/他唑巴坦
頭孢菌素復方製劑，對革蘭氏陰性菌和一部分多重耐葯菌（MDR）銅綠假單胞菌有效，對耐碳青酶烯腸桿菌科細菌（CRE）無效，體外對部分鏈球菌和革蘭氏陰性厭氧菌有效，對葡萄球菌活性不確定。
適應症：MDR 銅綠假單胞菌感染
不建議：複雜腹腔感染（cIAI）或複雜尿路感染（cUTI）的經驗性治療（目前現有的其他藥物可用且更經濟）
3. 多粘菌素
體外對不動桿菌、銅綠假單胞菌有活性，對變形桿菌、粘質沙雷菌、普羅威登菌、伯克菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陽性菌、厭氧菌無效。
適應症：MDR 不動桿菌或者銅綠假單胞菌感染
不推薦：單獨使用於革蘭氏陰性菌敏感的經驗性治療
毒性：腎功能不全、神經肌肉阻滯、神經系統毒性；需每 2 周監測血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）
4. 達托黴素
達托黴素是一種脂肽類抗菌藥物，對包括 MRSA、耐萬古黴素腸球菌（VRE）在內的大部分葡萄球菌和鏈球菌有效，對革蘭氏陰性菌無效。
適應症：MRSA 或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）導致菌血症和感染性心內膜炎，且該患者對萬古黴素嚴重過敏或萬古黴素治療失敗；VRE 導致的肺炎以外的其他感染。
不推薦：肺炎，因其可導致肺泡表面活性物質失活；革蘭氏陽性菌的經驗治療；VRE 定植的尿路、呼吸道、傷口、引流管
毒性：肌病（CK 值 10 倍於正常值上限且無癥狀，或 5 倍於正常值上限有癥狀）；嗜酸粒肺炎。每周需監測高肌酸激酶（CK），經驗性治療時需更頻繁監測。
5. 磷黴素
磷黴素是一種合成廣譜抗菌葯，體外對多數革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌有效，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、VRE 等。對不動桿菌沒有活性。在美國該葯只有口服劑量，葯代動力學數據只來源於一次給葯。
適應症：替代口服藥物和/或對多種藥物過敏的非複雜尿路感染（UTI）；VRE 導致的非複雜 UTI；MDR 的革蘭式陰性菌導致的 UTI 的搶救治療，如銅綠假單胞菌。初始治療時應做藥物敏感性試驗。
不推薦：非尿路感染，因藥物濃度不足；無癥狀菌尿。
毒性：頭暈、頭痛、噁心、乏力、消化不良等
6. 兩性黴素 B 脂質體
兩性黴素 B 脂質體和兩性黴素 B 脫氧膽酸鹽的治療劑量有顯著不同。因此不可照搬劑量。腎臟疾病終末期和透析患者使用脂質體較為合適。兩性黴素為廣譜抗真菌藥物，對念珠菌、麴黴菌、接合菌、鐮刀菌都有活性。
適應症：念珠菌眼內炎、心內膜炎、中樞神經系統（CNS）感染的一線治療；隱球菌腦膜炎一線治療；接合菌一線治療；伏立康唑或泊沙康唑預防性使用導致的中性粒細胞減少性發熱；侵襲性麴黴的替代治療；念珠菌血症、念珠菌腹膜炎的替代治療。
劑量：
1. 念珠菌血症、組織包漿菌病或其他非侵襲性念珠菌感染：3 mg/kg/d
2. 念珠菌眼內炎、心內膜炎、CNS 感染、克柔念珠菌血症：5 mg/kg/d
3. 絲狀真菌侵襲感染：5 mg/kg/d
4. 粒細胞減少性發熱、粒缺的念珠菌血症：3-5 mg/kg/d
5. 隱球菌腦膜炎：3-4 mg/kg/d
毒性：輸液相關反應，如發熱、寒戰等；腎臟損傷，合併其他腎毒性藥物時會導致腎損加重；電解質失衡；肺損傷，如胸痛、呼吸困難等；貧血；轉氨酶升高。每天監測 BUN/Cr、鉀、鎂、磷，每 1-2 周監測穀草轉氨酶、谷丙轉氨酶。
7. 泊沙康唑
泊沙康唑是廣譜唑類抗真菌葯，對念珠菌、麴黴菌、接合菌、鐮刀菌體外具有活性。建議使用中進行血葯濃度監測。
適應症：聯合兩性黴素 B 治療侵襲性接合菌，聯用 7 天后單獨使用；血液系統惡性腫瘤患者的預防；伏立康唑耐葯的麴黴菌感染。
不建議：念珠菌血症；粒細胞減少性發熱；麴黴菌的一線治療
毒性：消化系統反應、頭痛、轉氨酶升高；嚴重的 QT 間期延長少見。建議每 1-2 周監測穀草轉氨酶、谷丙轉氨酶和膽紅素。
8. 肺炎球菌疫苗
有兩種肺炎疫苗對成人推薦使用，分別是肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和肺炎球菌結合疫苗（Prevnar 13，PCV13）。大部分患者應該序貫使用這兩種疫苗，但是不能同時使用。
下面幾種情況中兩者都可以使用：≥ 65 歲成人；腦脊液漏或者人工耳蝸；功能性或生理性脾缺；先天性免疫缺陷或者 HIV 等等免疫抑制的患者。但是慢性治療中的免疫健全的患者不推薦使用 PCV13。以上建議適用於 19 歲以上人群。
9. 唑類藥物相互作用
唑類藥物代謝主要受 CYP450 酶影響。CYP450 酶抑製劑可以減少代謝，酶誘導劑可以導致體內藥物濃度升高。P 糖蛋白抑製劑可以減少外排泵導致濃度增加，P 糖蛋白抑製劑可以降低吸收。CYP450 抑制效價：伏立康唑> 伊曲康唑> 泊沙康唑> 氟康唑。
關於特殊病原菌的指南
1. 厭氧菌
當有惡臭、感染接近粘膜表面、組織有氣體或者厭氧環境應考慮厭氧菌的感染。標本採集需要非常嚴格。
2. 痤瘡丙酸桿菌
以下情況應考慮檢測該菌：CNS 分流感染；人工肩關節感染；其他人工植入物感染。
診斷：若高度懷疑該菌，因其生長緩慢，培養應延長至 10-14 天；用於培養的標本應選擇組織或液體，而不應用拭子；為避免污染，提高檢出率應送檢多種標本，包括關節液、炎症組織、滑膜等；組織標本同時應送病理。
治療：青黴素 G 2-3 百萬單位 IV Q4 h，青黴素過敏時可用萬古黴素
3. 鏈球菌
（1）α 溶血性鏈球菌
該菌是人體口腔和消化道的正常菌群。單次血培養檢出通常代表污染或者暫居菌。
（2）β 溶血性鏈球菌
對青黴素敏感。對克林黴素的耐葯率多變，如果需要使用大環內酯或克林黴素治療時應做葯敏。苯唑西林和萘夫西林等抗鏈球菌藥物對 MSSA 是一線藥物，但是對鏈球菌的效果稍差。四環素類和 TMP/SMX 對β溶血性鏈球菌耐葯率高，不用於經驗性治療。
4. 多重耐葯革蘭陰性桿菌
該指南中 MDR 革蘭陰性桿菌定義為：對碳青酶烯、氨基糖苷、氟喹諾酮、青黴素、頭孢菌素不多於一種敏感，但是定義中未考慮磺胺類、四環素類、多粘菌素和舒巴坦。
MDR 銅綠假單胞：Ceftolozane/他唑巴坦或者抗假單胞 β 內醯胺聯合氨基糖苷或者多粘菌素；MDR 鮑曼不動桿菌/醋酸鈣不動桿菌：β 內醯胺聯合氨基糖苷或者多粘菌素或者氨苄西林/舒巴坦聯合氨基糖苷或者替加環素 ，嚴重感染時應考慮聯合使用。
肝腎功能正常情況下治療 MDR 和 CRE 感染劑量：
美羅培南：2 g IV q8 h，滴注時間大於 3 h
頭孢吡肟：2 g IV q8 h，滴注時間大於 3 h
頭孢他定/頭孢吡肟：2 g IV 1 劑（彈丸式給葯），大於 30 min，然後 24 h 持續滴注 6 g IV
哌拉西林/他唑巴坦：3.375 g IV 彈丸式給葯，大於 30 min；然後 3.375 g IV q4 h 持續，滴注時間超過 4 h 或者 4.5 g IV q6 h，滴注時間超過 4 h
多粘菌素：5 mg/kg 一劑，然後 2.5 mg/kg IV q12 h
氨苄西林/舒巴坦：3 g IV q4 h（僅適用於 MDR 鮑曼不動桿菌）
替加環素：100-150 mg IV q12 h
Ceftolozane/他唑巴坦：1.5-3 g IV q8 h
編輯：羅妍
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