柴胡桂枝幹薑湯解讀

06-05

山石神韻導讀：文中提到百合病口渴的瓜蔞牡蠣散，胡希恕還悟出用瓜蔞牡蠣散治糖尿病，他還把柴胡桂枝幹薑湯用於治療無名低熱和乏力，不過胡希恕認為便干用，和他在一個教研室的劉渡舟先生以便湯而用。胡希恕認為百合病是個虛熱病，而且伴有神經官能症（想吃又不能吃，想有時覺得飯很有滋味，有時根本不想聞到食味，有時想卧有不能躺，想走又走不動，如熱無熱，如寒無寒，如有神靈者，身形如和，其脈微數。）這個精神上的病，古人認為是血脈上的病，心通血脈，所以古人認為是心病，心病就精神恍惚。現在認為大都與鬧腦有關係。實證用桂枝茯苓丸，桃仁承氣湯，百合病不是實證是虛證，所以用百合地黃湯為主治。虛熱有瘀用生地，虛寒有瘀肚疼用當歸。口渴用瓜蔞牡蠣散小便堅澀用百合滑石如六一散之滑石甘草胃弱用百合雞子黃兒參代赭石心煩用百合知母有柴胡證用柴胡桂枝幹薑湯小便時：頭疼60寒顫40快然但頭暈20日。原文地址：柴胡桂枝幹薑湯解讀

原文作者：

【原文】傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。（147條）

【方葯】桂枝三兩

柴胡半斤黃芩三兩

花粉四兩牡蠣二兩

炙甘草二兩乾薑二兩

【煎服法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

自古至今，各家對柴胡桂枝幹薑湯的理解一直存在爭議，眾說紛紜。多數著家認為該條文屬於太陽少陽太陰合病，其病機存在脾虛，其癥狀應有便稀。對此解釋，筆者不敢苟同。

此條本屬於少陽陽氣和陰津不足之人，患太陽病後，醫者不詳查，徑直用汗法，見發汗不解，又復用下法。經汗下後，病仍不解，目前的癥狀演變為---胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩。

汗多傷陽，下多傷陰。本為少陽經的陽氣和陰津不足之人，經汗下後，進一步導致少陽經的陽氣和陰津更虛。陽氣虛對陰津鼓動無力，陰津虛陰津流動不暢，陰津流動不暢就是陰津的瘀滯，陰津的瘀滯就是痰飲。胸脅是少陽的主要部位，陰津瘀滯少陽故胸脅滿而「結』，但此時陰津的瘀滯是因虛而瘀，不似實證的瘀滯嚴重，故出現的是「微結」。

少陽三焦里的陰津虛損，小便就少，所以說小便不利。

陰津虛，故而渴。

少陽三焦鬱熱未解，故而蒸騰汗出，可此時三焦內陰津不足，不能汗出全身，火性又上炎，三焦里虛弱的陰津只好隨著三焦里的鬱熱而往上冒，這就是但頭汗出的緣故。

若渴又嘔，就有可能是膀胱蓄水的五苓散證了，仲師明確提出渴而不嘔，就排除了膀胱蓄水的五苓散證。

金匱百合病篇云：百合病渴不差者，栝萎牡蠣散主之。也說明瓜蔞牡蠣合用是用來滋陰津的。

往來寒熱，心煩，是少陽的熱仍未解，就是小柴胡證的主症，無須贅述。

由以上分析可知，此證屬於正虛邪實證，邪實是太陽風和少陽鬱熱，正虛是少陽的陽虛和陰津虛。

鑒於以上正虛邪實的病機，仲師用攻補兼施之法。用桂枝解太陽經邪。柴胡、黃芩解少陽鬱熱。瓜蔞、牡蠣滋少陽陰津，甘草乾薑溫少陽陽虛，少陽陽氣陰津得以補充，胸脅部痰飲即除。

以上分析可知，該條文毫不牽扯太陰脾的病變，僅僅是太陽少陽合病而已。只是少陽的病變屬於正虛邪實，虛實夾雜。若真的存在太陰脾虛，那仲師一定會說出來，並且會用到理中的白朮之類。若見到方中有了乾薑就認為合併有太陰脾的病變，只能說是望文生義。

假如臨床實踐中遇到了該方證，並且還真的有脾虛的下利等癥狀，那就還是要合用理中湯之類為妥，而不是單在這一個方上做文章了。