【臨診應對】多囊卵巢綜合征的臨床管理

文章來源：中華內分泌代謝雜誌, 2017,33(04): 341-346

作者：陶弢 劉偉

一、病例

女性，29歲。月經紊亂伴體重明顯增加5年，口乾，多飲半年。5年前開始出現月經周期紊亂，間期45～90 d不等，伴月經量減少，面部痤瘡，體重共增加30 kg，曾予中藥治療效果欠佳。半年前出現口乾、多飲，今為進一步診治來本院門診收住入院。否認應用糖皮質激素史，足月順產，出生體重4.1 kg，身長50 cm，無病理產史。出生後未發現外生殖器異常，母乳餵養8個月，生長發育與同齡人相仿。月經史：14歲初潮，每次持續7～8 d，初潮2年後周期規律約28～32 d，量中等，無痛經。家族史：母親年輕時月經異常；外婆有糖尿病；父親有早禿。體格檢查：血壓135/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，身高160 cm，體重105 kg，體重指數(BMI)41.1 kg/m²，體脂48.5%，腰圍134 cm，臀圍127 cm，腰臀比1.1；Ferriman-Gallway毛髮評分法(Ferriman-Gallway Scores，FG)7分；上唇鬍鬚稍濃密，下巴小鬍鬚明顯，腹中線及背部毛髮增多；面部及背部可見較多痤瘡；眼距正常，眼瞼無下垂，前額部髮際稍下移，無頸蹼，頸部及腋下黑棘皮征明顯，頸後部輕度脂肪墊，無滿月臉、未見紫紋，甲狀腺無腫大，無溢乳，腹部及大腿內側白色肥胖紋，陰毛較濃密，外陰正常，未見陰蒂肥大。

激素指標：(1)性激素：促黃體生成素(LH)10.73 IU/L(正常值2.0～12IU/L，下同)，卵泡刺激素(FSH)6.41 IU/L(3.3～7.9)，催乳素26.83 μg/L(3.5～24.2)，雌二醇173 pmol/L(99.1～447.9)，睾酮2.5 nmol/L(0.35～2.6)，性激素結合球蛋白(SHBG)19 nmol/L(18～114)，遊離雄激素指數13.1，脫氫表雄酮(DHEAs)193 μg/dl(80～560)，雄烯二酮5.16 ng/ml(0.3～3.5)，抗苗勒氏管激素(AMH)8.3 ng/ml(2.0～2.5)；17α-羥孕酮(17-OHP)2.49 nmol/L(0.6～2.4)，由於17α-OHP輕度偏高，故行ACTH興奮試驗，DHEAs：0 min 204.3 μg/dl，60 min 323.6 μg/dl；17α-OHP：0 min 2.29 ng/ml，60 min 3.02 ng/ml；雄烯二酮：0 min 5.12 ng/ml，60 min 6.05 ng/ml。(2)甲狀腺激素：FT₃5.0 pmol/L(3.5～6.5)，FT₄17.24 pmol/L(10.76～24.44)，TSH 3.22 mIU/L(0.25～5)，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)<0.12><13.6)，促甲狀腺素受體抗體(trab)0.52 iu/l(0～2.57)，甲狀腺過氧化物酶抗體(tpoab)5="" iu/ml(0～35)。(3)腎上腺皮質功能：過夜地塞米松抑制試驗：皮質醇：8∶00為556.19="" nmol/l，16∶00為372.84="" nmol/l，24∶00為283.87="" nmol/l，次日8∶00為15.27="" nmol/l(240～618)；acth：8∶00為43.6="" pg/ml，16∶00為23.0="" pg/ml，24∶00為11.5=""><10.0>

代謝指標：HbA_1C7.5%(4%～6.0%)；肝功能：谷丙轉氨酶(ALT)58 U/L(0～75)，穀草轉氨酶(AST)44 U/L(10～28)，γ-谷氨醯轉移酶(γ-GT)96.4 U/L(7～32)；血尿酸481 μmol/L(155～428)；血脂：三醯甘油2.42 mmol/L(<1.7)，總膽固醇5.26><5.72)，高密度脂蛋白膽固醇1.06 mmol/l(0.9～2.0)，低密度脂蛋白膽固醇3.46=""><3.4)，脂蛋白α 78="" mg/l(0～300)，載脂蛋白b="" 1.13="" g/l(0.55～1.05)；75="" g口服葡萄糖耐量試驗：血糖：0="" min="" 9.56="" mmol/l，30="" min="" 13.42="" mmol/l，60="" min="" 18.58="" mmol/l，120="" min="" 19.66="" mmol/l，180="" min="" 18.0="" mmol/l(0="" min參考值3.6～6.1)；胰島素：0="" min="" 19.19="" miu/l，30="" min="" 40.27="" miu/l，60="" min="" 86.33="" miu/l，120="" min="" 69.7="" miu/l，180="" min="" 60.36="" miu/l(0="" min參考值1.9～23)；c肽：0="" min="" 2.29="" ng/ml，30="" min="" 3.25="" ng/ml，60="" min="" 4.69="" ng/ml，120="" min="" 4.85="" ng/ml，180="" min="" 4.49="">

炎症及免疫指標：超敏C反應蛋白(hsCRP)5.39 mg/L(0～3)，遊離脂肪酸0.88 mmol/L(0.10～0.60)，T細胞(CD3＋)79.92%(66.1%～77%)，Th細胞(CD3＋CD4＋)40.33%(25.8%～41.6%)，Ts細胞(CD3＋CD8＋)35.18%(18.1%～29.6%)，Th/Ts 1.15(0.98～1.94)，自然殺傷細胞(Nk)7.0%(8.1%～25.6%)，總B細胞12.43。

影像學檢查：子宮＋雙附件B超：子宮前位，厚度41 mm，長度50 mm，寬度48 mm；子宮形態欠規則，肌層回聲不均勻，內膜厚度4.8 mm；左側卵巢27 mm×30 mm×24 mm；右側卵巢25 mm×30 mm×24 mm；雙側卵巢內見無回聲小囊，直徑3～5 mm，每側均大於12個；診斷意見：雙側卵巢多囊樣改變。肝臟B超：脂肪肝。頸動脈B超：頸動脈內膜中層厚度0.3 mm，雙側頸動脈血管內膜光滑，頸總動脈分叉處略毛糙。腎上腺CT：雙側腎上腺CT平掃加增強未見明顯異常。垂體MR：垂體MR平掃及增強掃描未見明顯異常。

二、背景

多囊卵巢綜合征是由環境和遺傳因素相互影響而導致的以雄激素過多、月經失調、排卵障礙為特徵的綜合征，相關的代謝失調包括胰島素抵抗、糖脂代謝異常、心血管疾病的危險性增加^[1,2]。因Stein和Leventhal於1935年首次報道，故又稱為Stein-Leventhal綜合征。PCOS不僅是導致育齡期女性無排卵性不孕的最常見原因，而且PCOS對妊娠結局存在負面的影響(流產、畸胎、早產、妊娠相關合併症明顯增加)^[3,4]。但PCOS的危害遠不止導致生殖功能障礙、生育力下降這麼簡單，隨著對這一疾病的認識和研究的深入，PCOS的病理生理改變涉及神經內分泌、糖代謝、脂代謝、蛋白質代謝及卵巢局部調控等因素，病理變化涉及心血管系統、消化系統、內分泌系統等諸多領域。因此，PCOS已經從育齡期婦女的一種生殖功能障礙疾病，演變為一種複雜、多系統的內分泌代謝疾病。

三、診斷評估

目前PCOS的診斷有1990年美國國立衛生研究院(NIH)標準^[5]、2003年鹿特丹標準^[6]、2006年美國內分泌學會(AES)^[7]等標準，其中鹿特丹標準是目前最常用的：(1)稀發排卵或無排卵，包括初潮2～3年不能建立規律月經、閉經(停經時間超過3個以上月經周期或≥6個月)、月經稀發，即周期≥35 d且每年≥3個月不排卵者(世界衛生組織Ⅱ類無排卵)。但有規律的月經並不能作為判斷有無排卵的證據，監測基礎體溫(Basal body temperature，BBT)、B超監測排卵、月經後半期孕酮測定等方法有助於判斷是否排卵；(2)高雄激素臨床表現或高雄激素血症，其中高雄激素臨床表現為痤瘡(複發性痤瘡，常位於額、雙頰、鼻及下頜等部位)、多毛(上唇、下頜、乳暈周圍、下腹中線等部位出現粗硬毛髮)及雄激素性脫髮。而高雄激素生化表現為總睾酮、遊離睾酮指數或遊離睾酮水平高於實驗室參考正常值。(3)卵巢多囊樣變標準：一側或雙側卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 ml。同時排除一些相關疾病，如甲狀腺疾病、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤、高催乳素血症、促性腺激素低下、卵巢早衰和非典型腎上腺皮質增生(21-羥化酶缺乏)等，符合以上3條標準中的2條即可診斷。

該患者發病時有月經周期紊亂、多毛、痤瘡等稀發排卵及高雄激素的癥狀，查子宮附件B超提示雙側卵巢多囊樣改變，結合患者血甲狀腺功能正常，血皮質醇水平正常但節律紊亂，但小劑量地塞米松抑制試驗提示可抑制故排除庫欣綜合征；血清催乳素水平輕度偏高，查垂體MRI未發現異常，血17-OHP水平輕度偏高，予ACTH興奮試驗排除非典型腎上腺皮質增生；腎上腺CT平掃排除腎上腺腫瘤。根據2003年鹿特丹標準PCOS診斷明確。

對確診PCOS的患者首先應對其生殖軸和代謝軸異常狀況進行臨床評估，根據結果指導臨床決策。對其生殖異常的評估包括：(1)檢測高雄激素指標(總睾酮、遊離睾酮、DHEAs、雄烯二酮、雙氫睾酮)分析雄激素主要來自腎上腺、卵巢，還是外周的轉化；(2)檢測LH/FSH比值(這一比值在臨床中可作為PCOS診斷的參考指標及療效監測的指標)和雌激素水平，必要時行促性腺激素釋放激素(GnRH)興奮試驗，評估下丘腦-垂體-性腺軸的紊亂情況；(3)檢測AMH水平，評估卵巢的儲備功能情況。另需進行代謝異常的評估：(1)通過5個時間點的OGTT＋胰島素釋放試驗，對高胰島素血症/胰島素抵抗嚴重程度進行評估；(2)檢測血脂譜(遊離脂肪酸及血脂)評估脂代謝紊亂程度；(3)檢測血尿酸，評估是否存在嘌呤代謝異常；(4)檢測肝功能及肝臟B超，明確是否存在脂肪肝及肝損的風險；(5)檢測hsCRP的水平，明確是否存在慢性低度炎症；(6)檢測頸動脈內膜中層厚度，明確是否存在血管病變。其次，應進行PCOS相關病變的評估：(1)常規體格檢查以明確皮膚相關改變及癥狀(多毛、粉刺、脫髮、黑棘皮症、皮膚結節)；(2)所有要求懷孕的PCOS患者進行排卵狀態監測；(3)建議孕前進行BMI、血壓、OGTT的測試評估，預測妊娠合併症(妊娠糖尿病，早產，先兆子癇)的可能風險；(4)目前PCOS對宮內胎兒影響的相關證據仍不確定，因此暫無指南建議進行特殊的干預預防措施；(5)建議常規B超檢測子宮內膜厚度，監測子宮內膜癌的風險；(6)定期對BMI及腰圍進行監測，如存在中心性肥胖或其他糖尿病高危風險因素，建議每年進行OGTT檢查；(7)PCOS患者如存在以下任何一項：肥胖(尤其是中心性肥胖)、早發心血管疾病家族史、吸煙史、糖耐量受損(IGT)、高血壓、血脂異常、亞臨床血管疾病，即可判定其存在心血管疾病風險；若合併代謝綜合征、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、明確的血管或腎臟疾病，則患者存在心血管疾病高風險，需進行定期監測。

本例患者存在明顯的高雄激素血症(遊離睾酮指數明顯升高，雄烯二酮升高，DHEAs正常)，提示其雄激素來源主要來自於卵巢而非腎上腺，結合稀發排卵及卵巢多囊，考慮其屬於經典型的PCOS。但患者亦存在高胰島素血症/胰島素抵抗，結合其臨床指標的結果，其還存在2型糖尿病、混合性高脂血症、脂肪肝合併肝損、腹型肥胖和高尿酸血症。根據2013年美國內分泌學會PCOS診療臨床實踐指南(ENDO)^[8]，該患者的心血管疾病的風險評估屬於高危。所以，其臨床的治療原則應該是以干預代謝異常為主，兼顧生殖異常的調節，最終降低該患者的心血管疾病及子宮內膜癌等的高危風險。

對於臨床中疑似的PCOS患者(存在高雄激素皮膚癥狀、月經周期異常者、稀發排卵不孕、卵巢多囊表現、胰島素抵抗及高胰島素血症)，我們可以通過一個簡易的初篩流程，通過相應的臨床指標及影像學檢測進行確診(圖1)。

圖1 PCOS初篩流程

四、治療

PCOS的治療應圍繞高雄激素血症、胰島素抵抗、慢性低度的炎癥狀態這三個互為因果、相互促進的病理基礎進行。但由於PCOS的臨床異質性極強，肥胖型PCOS和非肥胖型PCOS的起病模式和發病機制並不完全一致，因此，PCOS的治療應在基於對PCOS患者的綜合評價(對於代謝軸和生殖軸的異常哪個佔主導)，再進行一個近期目標和遠期目標的設定。而患者是否有生育要求，會對我們治療方案的選擇起到一個重要的影響。對有生育要求的患者，我們以在積極糾正其代謝異常的基礎上達到其自行排卵或加用促排卵手段使患者達到排卵及獲得正常的妊娠為治療目的。對於暫時無生育要求的PCOS患者，治療的近期目標為調節月經周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠期目標為預防糖尿病、保護子宮內膜，預防子宮內膜癌及心血管疾病。總之，進行個體化的綜合生活方式干預及進行長期的隨訪觀察是治療PCOS患者總的治療原則。

(一)生活方式干預

PCOS患者存在著能量攝入過多、攝食行為異常、抑鬱、運動不足等不健康的生活方式，有較多研究證明生活方式的改變可以改善月經周期頻率，改善多種性激素代謝指標、降低胰島素抵抗、調整血脂水平及降低體內的慢性炎症，改善PCOS患者心肺功能^[9,10,11]。因此，生活方式的調整包括飲食調整、減重、心理調適、戒煙等是治療PCOS的基石。在生活方式干預中，少糖、少脂、少坐、多動的生活方式策略不僅對肥胖的PCOS患者有效，對非肥胖的PCOS同樣有效。通過飲食控制減少能量的攝入，通過適當的運動增加能量的消耗，同時進行戒煙、戒酒及心理調適糾正其不良的飲食習慣，對於鞏固和維持飲食及運動療法有良好作用，防止體重的反彈。

(二)胰島素增敏劑應用

1.二甲雙胍：

二甲雙胍可以通過促進外周組織對葡萄糖的攝取和利用，且能減少肝糖的輸出，降低血漿胰島素濃度，以改善胰島素抵抗。研究表明，二甲雙胍被證實可治療患者糖代謝受損、保護胰島β細胞功能、調節脂質代謝、改善慢性炎癥狀態以及降低雄激素水平，且對PCOS患者的生殖有多方位的有益影響^[12]。在未妊娠的患者中，二甲雙胍單用被證實可改善患者的月經周期、提高患者的排卵頻率、並減少子宮內膜雄激素受體的表達，從而有益於妊娠的發生。而在已妊娠的PCOS患者中，二甲雙胍可以減少妊娠期糖尿病(GDM)的發生，並在輔助生殖技術使用中增加活產率^[13]。因此，二甲雙胍在PCOS患者的應用已被多個國際PCOS指南所推薦，在PCOS治療中具有重要的地位。改善胰島素敏感性的二甲雙胍劑量至少1 500 mg/d，最佳劑量在2 000 mg/d；分次服用，2～3次/d，餐中或餐後立即服用，小劑量開始逐漸遞增。在應用二甲雙胍治療時需注意其胃腸道反應及其不良反應。其對妊娠的影響，發生GDM的風險明顯減低，對孕婦及新生兒均是安全的，但其仍是B類葯，孕婦應慎用。

2.噻唑烷二酮類：

小樣本研究證據提示噻唑烷二酮類藥物能改善PCOS患者的體脂分布，改善血糖和胰島素抵抗，但其不能代替生活方式干預^[14]。吡格列酮和羅格列酮能降低患者體內睾酮及炎症標誌物水平，提高PCOS患者的排卵率，但尚缺乏隨機對照研究(Randomized Controlled Trial，RCT)證據。此類藥物降低雄激素水平效率較低，以胰島素抵抗為主的無排卵非孕婦女可以選擇。此類藥物導致的水鈉瀦留可能引起體重增加、引發稀釋性貧血、產生不良的心血管事件及骨密度降低，雖然在臨床中噻唑烷二酮類藥物使用的確有一定效果，但應謹慎選擇患者。噻唑烷二酮類在長期受益方面仍需更多的證據。

3.胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑：

多種因素參與了PCOS的發病，其中肥胖起著重要的作用，研究認為PCOS患者存在腸促胰素分泌異常^[15]，臨床應用中發現部分肥胖PCOS患者應用二甲雙胍治療後，療效並不理想。近年國外研究及本課題組研究均發現在超重/肥胖的PCOS患者中應用GLP-1受體激動劑在控制體重方面明顯優於二甲雙胍，且兩葯聯用相比於2種藥物單獨使用可以更大程度地改善PCOS患者的月經周期、排卵率、雄激素水平、胰島素抵抗及糖代謝紊亂^[16,17,18]。因此，GLP-1受體激動劑可以通過有效減重，改善胰島素抵抗，改善血脂異常，改善月經周期頻率，改善肝纖維化指標，達到改善PCOS患者代謝與生殖紊亂。

雖然多項小樣本研究證實GLP-1受體激動劑在超重/肥胖PCOS患者中改善代謝癥狀有顯著的療效，但仍缺乏大型的RCT證據，且其在正常體重及正常糖耐量PCOS患者中應用的研究仍不足，因而現階段此類藥物更適用於有減重需要或合併糖代謝紊亂的PCOS患者。

(三)調脂抗炎

他汀類藥物對PCOS具有多重效應，不僅具有降低血脂的作用，其還有抗氧化作用，能夠抗細胞增殖及抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達，降低CRP水平，從而有抗炎作用；更重要的是它還可以減少生成睾酮的底物水平達到降雄激素的目的，抑制胰島素和胰島素樣生長因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)對卵巢的作用，減少高胰島素血症導致的內膜增生和類固醇合成效應。他汀類藥物的作用機制使之在PCOS患者中應用成為可能。目前小樣本的研究提示他汀類藥物可以改善PCOS患者慢性低度炎症，具有降雄、改善月經周期等作用^[19]，但這類藥物對PCOS的長期影響仍不明確，需要大型的前瞻性研究來進一步驗證。

(四)降低雄激素水平，改善月經周期

1.達英-35：含醋酸環丙孕酮2 mg，乙炔雌二醇0.035 mg。醋酸環丙孕酮可與雄激素的受體結合，且可抑制下丘腦-垂體-LH的分泌，從而抑制卵泡膜細胞高水平雄激素的生成，另外，醋酸環丙孕酮還能抑制5α-還原酶，加快睾酮的清除。達英-35等複合製劑中的炔雌醇還可以造成性激素結合球蛋白增加，從而減少遊離睾酮量。因此，達英-35為治療PCOS患者高雄激素血症的首選口服避孕藥，通常在月經第1～5天服用，每日1片，連續服用21 d。但達因-35對糖脂代謝的影響目前尚有爭議^[20]。

2.對無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨採用定期孕激素療法。單獨孕激素療法目的為製造周期性撤退性出血，從而改善子宮內膜狀態。使用單孕激素療法的優點為：(1)可調整月經周期，保護子宮內膜，預防子宮內膜癌的發生；(2)可能通過減慢LH脈衝式分泌的頻率，在一定程度上起到降低雄激素水平的作用；(3)適用於無嚴重高雄激素血症和代謝紊亂的患者。

(五)其它

肥胖型PCOS患者的脂肪細胞TSH受體表達水平較低，血漿TSH濃度偏高，生理劑量的左旋甲狀腺素片能增加循環組織中的甲狀腺激素水平，抵消脂肪組織因TSH受體減少導致的對甲狀腺激素不敏感，促進TSH受體介導的脂肪細胞的脂解作用；另外，甲狀腺激素能夠增加基礎代謝率，促進外周組織利用膽固醇或加速肝臟合成，加速血漿低密度脂蛋白的轉換，進一步減少血漿總膽固醇；使葡萄糖轉運體表達增加，增加胰島素的敏感性，加快胰島素的降解作用，緩解高胰島素血症及胰島素抵抗，減輕體重。其確切機制尚有待進一步的研究。因此，小劑量(12.5～25 μg/d)左旋甲狀腺素片的補充適用於TSH>2.5 IU/L的PCOS患者。

PCOS是影響婦女一生的疾病，因此，PCOS的治療應該是一個長期的過程，應該稱之為臨床管理。我們的PCOS臨床管理包括規範診療流程的制定，完善的臨床資料和隨訪，教育＋飲食＋運動指導及多學科的協作。完善的初診-複診-隨訪，包括專人進行詳細病史詢問和初診登記，專科體檢(痤瘡及多毛評分)的完成，門診標準化病例的填寫和輸入電腦，使之與電子化病例信息同步。由專科護士進行生活指導(健康生活方式建立，排卵監測)、飲食指導(飲食處方)及運動指導(運動處方)。完善初診和複診患者的輔助檢查，制定個體化的診療方案，定期進行PCOS遠期及近期併發症的篩查與管理。最後，以內分泌科為中心，由婦產科、生殖醫學科等多科協作。PCOS心血管疾病風險管理模式^[21]包括：(1)腰圍、BMI、血壓每次隨訪均應檢測；(2)完整脂質譜測定；(3)糖代謝的篩查：① BMI超過30 kg/m²的PCOS婦女；②年長(>40歲)的或有GDM或糖尿病家族史的消瘦型PCOS婦女，正常糖耐量合併其它危險因素者不超過2年複查；IGT患者每年複查，並進行有效干預。個體化的PCOS診療方案的制定是臨床管理的核心(圖2)。

圖2 PCOS診療流程

五、回歸卷首病例

患者不僅具有典型的PCOS臨床表現，值得注意的是該患者具有較典型的家族高雄激素及月經異常史，還具有代謝性疾病的家族史，體現了PCOS的家族聚集性，提示遺傳在PCOS的發病中有重要作用，而該患者的出生體重過重，與其宮內異常的環境對其發育的影響，亦為其後期發生代謝性疾病埋下了隱患。根據其典型的癥狀體徵結合相關的實驗室檢查結果，該患者明確診斷為PCOS，存在明顯代謝異常(血脂異常、糖代謝異常、脂肪肝、腹型肥胖)；高雄激素表現及月經紊亂；存在遠期心血管疾病風險。因此，患者治療目標為改善糖脂代謝紊亂，調理月經，改善高雄激素，減少心血管風險，預防遠期併發症的發生。其治療方案的制定即以改善代謝紊亂為核心，輔以降低雄激素、改善月經周期的個體化綜合治療。我們對本患者進行強化生活方式干預，包括飲食控制聯合運動及減壓(心理疏導)；予GLP-1受體激動劑(艾塞那肽注射液)5 μg bid，療程1個月，再10 μg bid，療程7個月，同時格華止1.0 g/d，12個月降糖減重，並輔以立普妥10 mg/d qn，療程3個月調脂抗炎藥物，優甲樂12.5 μg/d qd增加基礎代謝率，最後，應用10 mg安宮黃體酮7 d保證至少2個月來1次月經，防止子宮內膜增生過長。

治療隨訪至6個月時，患者體重下降15 kg，BMI由41.1 kg/m²降低至35.2 kg/m²，腰圍從134 cm降至112 cm，腹型肥胖明顯減輕，高雄激素的臨床表現包括痤瘡評分和多毛FG評分明顯下降，月經周期明顯縮短至30～45 d。HbA_1C降至6.5%，血脂及尿酸水平基本正常，OGTT＋胰島素釋放試驗提示其已從糖尿病逆轉至IGT狀態，高胰島素血症明顯改善，仍有胰島素分泌高峰延遲。hsCRP及遊離脂肪酸(FFA)水平明顯下降，血CD3＋CD8＋T細胞比例明顯下降，NK比例上升，提示炎症免疫狀態明顯改善。性激素指標中總睾酮、雄烯二酮及LH水平明顯下降，SHBG水平有所上升，提示活性雄激素的水平有所下降。子宮附件B超提示從雙側多囊變為單側多囊。待治療隨訪至12個月時，患者的體重仍有明顯下降，BMI降至31.8 kg/m²，腰圍降至108 cm，腹型肥胖進一步改善，高雄激素的臨床表現也進一步減少，月經周期縮至28～32 d，能自然來潮，基礎體溫監測呈雙相體溫，提示有排卵。性激素指標中睾酮和雄烯二酮水平已基本下降至正常，SHBG水平有所上升，提示活性雄激素的水平有所下降。複查OGTT發現患者已從IGT逆轉到NGT。複查子宮附件B超雖然提示還有多個小囊，但已達不到多囊的標準。肝臟B超提示患者已從脂肪肝變為肝脂肪浸潤。

六、結論

PCOS的發病涉及神經內分泌及免疫系統的複雜調控網路，與遺傳及環境因素密切相關，其發病機制至今仍未完全清楚。PCOS診治的關鍵是完整準確地評估其體內存在的代謝及生殖異常，根據結果結合不同年齡段的治療目標，制定個體化綜合的診療方案。持之以恆的生活方式改善及長期有效的隨訪是維持PCOS婦女健康快樂一生的保證。

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