絕經前女性骨質疏鬆的診斷和治療

如果在臨床遇到一位 42 歲女性腕部骨折後被診斷為骨質疏鬆，應當如何為患者制定治療方案？加拿大麥克馬斯特大學的 Khan 博士及其團隊對絕經前期女性骨質疏鬆的診斷及治療進行了綜述，近期發表於 The North American Menopause Society 雜誌。

如何診斷？

世界衛生組織（WTO）對骨質疏鬆的診斷標準是以骨密度（BMD）為依據，這一標準並不適用於絕經前期女性。絕經前女性如發生脆性骨折，說明骨質強度發生改變，即可診斷為骨質疏鬆。同時需要注意，骨密度降低的診斷標準在絕經前後女性中也不相同。

絕經前女性 BMD 正常值在相應年齡對應參考值範圍上下兩個標準差，而低 BMD 定義為腰椎、髖關節、股骨頸等部位 BMD 低於相應年齡參考值範圍兩個標準差。

絕經前期女性發生骨質疏鬆及低 BMD 可能由其他潛在疾病或藥物引起，需要做進一步評估。除遺傳因素外，吸煙飲酒等環境因素及低體重等均可導致骨峰值較低。臨床或亞臨床雌激素缺乏不僅會導致骨峰值較低，並且還可能會導致絕經前期骨質流失的發生髮展。所以確定骨質疏鬆的臨床診斷後，需要排除其他可能的已發疾病及導致骨質流失和脆性骨折的因素。

本案例：首先很有必要確定該病例的腕部骨折是否為脆性骨折、是否有外傷，例如從高樓或階梯摔下。其次，應該考慮是否有其他骨折，並確定是脆性骨折還是創傷性骨折。

表 1. 導致骨質流失的重要繼發因素

女性骨強度控制和維持的兩大關鍵因素分別是性激素水平和體重。其他可能導致骨質疏鬆及損傷骨強度的重要因素有：與骨形成受損及過度骨質流失相關的疾病，以及增加骨質疏鬆和脆性骨折風險的藥物。在絕經前期發生脆性骨折及進展性骨質流失的患者可診斷為代謝性骨病。

1. 首先確定初潮年齡、月經周期是否規則、更年期癥狀以及避孕措施。

2. 需要仔細詢問患者現在及過去的體重，厭食症病史可影響女性患者達到其遺傳學決定的骨密度峰值，並可能導致年輕時的骨質流失。

3. 仔細詢問用藥史，糖皮質激素治療可導致骨質及骨量受損，逐步降低骨密度及成骨細胞和骨細胞功能，並導致脆性骨折。

其他影響骨骼健康的藥物包括：抗驚厥藥物，選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑製劑，噻唑烷二酮，促性腺激素釋放激素受體激動劑及化療等。

4. 風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等炎性疾病也可導致骨質疏鬆，由於維生素 D 在肝臟及腎臟中為羥化形式，所以肝臟和腎臟疾病均可導致骨質疏鬆。成骨不全症等結締組織病可導致鞏膜藍灰色、聽力受損、關節鬆弛、皮膚易淤血、口腔疾病、骨骼脆弱，需要及時診治。過量飲酒吸煙等生活方式也可導致骨質疏鬆，以上因素均需評估。

5. 詳盡的既往史和體格檢查後，需完成 X 射線、BMD 檢測等實驗室檢查以排除其他導致骨質流失的疾病。

表 2. 絕經前女性低骨密度值的診斷檢查

如何治療？

治療時，首先應糾正患者在診斷骨質疏鬆時發現的骨形成異常。若骨質疏鬆原因未明確且有進行性骨質流失，則可採用四環素示蹤骨活組織檢查評估骨形成及骨吸收，以確保沒有骨礦化異常存在。建議適當補充鈣和維生素，戒煙，限制飲酒、咖啡及軟飲，調節體重至理想的 BMI。

絕經前期女性中，雙磷酸鹽可用於糖皮質激素療法導致的骨質疏鬆的治療，並且其可促進骨重塑及減少脆性骨折風險。然而，雙磷酸鹽會在骨骼中長期滯留，所以對於有懷孕計劃或懷孕的絕經前女性，由於該藥物可能影響胎兒骨骼而謹慎或禁止使用。

特立帕肽甲狀旁腺激素（PTH 1-34）可以用於複發脆性骨折，且該葯可以增加骨質疏鬆的絕經前期女性的 BMD，改進骨微結構，但是該葯不建議骨骺尚未閉合的年輕女性使用。

年齡＜50 歲伴有臨床或亞臨床性雌激素缺乏的女性，需補充雌激素。目前的數據在評估藥物在絕經前骨質疏鬆治療中的效果相當有限，未來的研究將會為絕經前女性骨質疏鬆的治療提供更多循證證據。

編輯： 徐澈

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