論難治性皮膚病之診治

論難治性皮膚病之診治

【關鍵詞】皮膚病；辨證論治；慢性蕁麻疹；白塞病

所謂難治性皮膚病，是指那些發病原因不明確、發病機制不清楚、病程長、反覆性大、療效又不甚理想的一類皮膚病，如銀屑病、白癜風、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。西醫迄今尚沒有針對性的治療方案，習慣上用王牌葯——皮質類固醇，及其它免疫抑製劑。因長時間應用所發生的過多、過重的毒副反應，病人往往堅持不了，被迫中途停葯。中醫藥治療這些病卻獨顯特色，並漸而成為中醫治療的優勢病種。這其中的奧秘，就在於在中醫理論指導下，臨床操守的技巧和靈活。

1.大膽面對仔細探究病源

中醫能治病，也能治急性病，擅長治慢性病，更能治療現代醫學感到很棘手的難治性疾病。面對形形色色的患者，要堅定信念和信心，摒除縮手縮腳的畏難情緒，在辨明疾病性質的前提下，做到心中有數。具體認知中的病情，不管其如何複雜，治療難度如何大，甚或正處危急之中，明知預後不佳，將會吃力不討好，也要做到來者不拒。否則將他們推諉於門外，為醫德醫風所不允許。醫療實踐活動作為知識積累的源泉，必須爭取眾多患者的貼心支持。面對患者，既要治療他眼前的病，還要關注他們的心理，讓他們相信醫生，增加治療疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康復不了，對於改善或提高他們的生活質量，延長其存活時間，醫生盡了力，也仍算是作為。

患者來醫院就診，等於把自己的健康與信任託付給了醫生，我們有責任、有義務勇敢地面對他們，堅守人生定位，大膽接診，勤於耕耘，巧於心思，精選方案，把診療工作做到細、做到位。醫療信譽講實在，要讓每一個前來就診的患者擁有希望。

凡疾病的發生總有其原因。臨床病證千差萬別，病理變化異常複雜，詳究其由來，細察其變化，卻脫離不了中醫掌控範圍內的外感「六淫」疫癘之氣，內傷「七情」鬱悶之苦，以及皮肉筋脈損傷動骨之災，致使人體氣血凝滯，經絡阻隔，臟腑功能失調而發病。皮膚病多數是作為人體最大組織器官的一個獨立疾病存在，有時也可作為人體內臟疾病在體表的一種信息提示，「內病外應」。不同的病因侵入人體會有不同的變化，根據臨床所獲取的資料，從其發病、病史、癥狀、體征方面進行審察、分析，就可以按病因學原理，推斷其病變形成和發展的相關內容，得以治病求本，以保證治病的確切性。

2.辨證論治突出中醫特色

辨證是決定立法、遣方用藥的前提和依據，是中醫學最具特徵的核心部分，包括病因、病機、病位、病勢、病證等，均在辨證的範圍內。病有內同而外異，也有內異而外同，必須作出認真的診治，對患者的病情加以詳盡透徹、觸及本質的分析，繼而落定治療方案，決不可按圖索驥地繩於經典，墨守成規，套用成方。即或是同一病的反覆診治，因其個體差異，時間的不同，也可能不是簡單的重複，需細心地觀察。

如慢性蕁麻疹，以發作性風團伴瘙癢難忍困擾著患者。如姚某系一中年女性幹部，患病3年，全身性反覆性起風團，多在深夜1~2時發疹，至黎明時漸次隱沒，每服「開瑞坦」1片，可保兩天「平安」，繼而又發。根據其癥狀和體征所見，考慮是邪淫於里，症見於外，證屬於寒邪凝滯經脈，血行受阻，擬溫通經絡，散寒導滯之陽和湯和益氣固表之玉屏風散，合而投之。初試5劑即獲效，繼服10餘劑，病人丟棄了開瑞坦，追訪1年，未見再發病。該例說明辨證要重視個體的特異性，不同於一般的疏風解肌、清熱潤燥，或養血熄風類大路葯的常規治法，針對發病的時間特性，投一派溫熱之品而見中醫治療特色。

白塞病，是以口、外生殖器潰瘍和眼部病變為特徵的綜合征。中醫根據肝脈絡陰器，肝開竅於目，脾開竅於口等理論，結合患者全身情況，辨證為肝經濕熱，脾經伏邪。初擬龍膽瀉肝湯合瀉脾散，瀉肝膽脾胃之濕熱，繼以益腎活血之六味地黃丸出入為湯藥，堅持3～5個月，病有較大轉機。此例是根據發病部位，從經絡辨證，將口、眼、外生殖器聯繫為一體的辨治特色。

又如，某某患閉塞性脈管炎病，病史4個余月。左足第4趾萎縮，並呈乾性壞死，猶如一小段石墨筆，周邊烏黑色浸潤塊有向上蔓延之勢，靜止時疼痛難忍。視其舌質淡，舌苔薄白而潤，脈象沉細如絲。證屬陰寒之邪痹滯經脈，氣血郁遏不得通利所致，但舌脈不對證。在此，舍脈從症，即行切除左足乾性壞死的第4趾，外敷溫通散於患側足背部，以緩解局部痛侯為第一要；舍症從脈，隨而進服陽和湯或獨活寄生湯類，一體兩治，以進行整體之協調，寄望於有局部的根本改變。

再如，帶狀皰疹後遺神經痛一病，一般以頭面部、胸脅部及腰腹部發疹較多，簇集成群之透明水皰，伴著紅斑，呈帶狀分布，待治療皰疹7～10d消失後，遺留局部的皮神經痛，留給部分中老年人，特別是老年人，苦楚萬分，疼痛嚴重者錘胸蹬足，頭部撞牆之事也時有發生。中醫中藥對本後遺症的辨治，病在頭面部者，給予通竅活血湯；病在胸脅部者，給予復元活血湯；病在腰腹者，給予少腹逐瘀湯。根據全身癥狀與體征，帶狀皰疹後遺神經痛，邪毒雖已從外部進行了清理，但內蓄瘀毒，結滯於經脈之間，絡道痞澀不通，不通則痛。在上述基本方中隨症加減，化解鬱積毒，暢通血脈。按發病部位，分體治療，體現了同病異治，異病同治特色。在診療疾病的整個過程中，異中求同，認識其共性，同中求異，認識其特性，顯示辨證論治的多點性、位點性，內外相應性的整體治療特色。

3.病證結合提高臨床療效

病，這裡是指西醫的病，在辨證的基礎上辨病，在病的範圍內辨證，才能更好地體現中醫理論體系的特色，有利於提高臨床療效。泛發性膿庖型銀屑病是一種不多見的嚴重皮膚病，死亡率極高。大多數患者急性發病，皮損可在數日或數周內泛發全身，常伴有高燒、關節腫痛、全身不適等癥狀。現代醫學主要依靠大劑量皮質類固醇、免疫抑製劑等治療，效果不甚理想，相應地也易產生嚴重的併發症或毒性反應，使病情進一步惡化，而增加救治的難度。我院經門診及病房收治本病21例，除1例死亡外，均達臨床治癒。病人常以高熱為要害，按溫病辨證；皮膚損害與熱度相關，熱退則瘡減，複發熱則瘡進。具體操作，按正邪消長不同，病分3期論治：①高熱危篤期：病人持續高熱，體溫多在40～42℃之間，全身泛發紅斑，密集針頭狀或粟粒狀膿庖，膿庖潰破、糜爛、滲出、結痂，呈蠣殼樣改變。嗜睡或煩躁不安，口渴引飲，便秘，溲赤，舌質紅絳，舌苔黃厚或起芒刺，脈象滑數。證屬熱入氣營，熱毒熾盛，邪盛正實階段，治以清熱瀉火，涼血解毒，施予犀角地黃湯合黃連解毒湯，酌加青黛、紫草、狼毒之屬。扶正護陰之西洋參不可缺。遇有神昏，全身抖動者，安宮牛黃丸、紫雪丹類當及時投入，以清熱豁痰，熄風鎮痙。②高熱緩解期：高熱期救治得法，病勢將折於本期。此期熱勢下降，體溫在39℃以下，紅斑、膿皰停止發展，少許脫屑，精神疲憊，不欲食，口乾不喜飲，舌紅少苔，脈細數。當辨為熱毒未盡，氣陰耗傷，邪盛正虛，治以清熱解毒，益氣養陰為主，施予竹葉石膏湯合黃連解毒湯、玉女煎組方出入。③穩定康復期：體溫漸次降為正常，皮膚紅斑、膿皰多消失，大量脫屑，皮膚呈現亮麗外觀，手觸之有柔潤細嫩感，精神差，納少，口唇乾燥，舌質紅，苔光剝，脈細數無力，以護養胃脾之陰為主，施予益胃湯合增液湯、四君子湯之屬，其中西洋參易党參。

本病發熱的高低，決定病情的態勢，這已為臨床觀察所證實。案例中，按熱度之高低作為分期論治的依據，病證結合，取得了較好的療效。當然療效的取得，中醫藥主導下支持療法的積極配合也是十分重要的一個環節；還與護理工作的周到服務，促使疾病走向恢復的全過程，功不可沒。

4.觸類旁通善用特色療法

取類的思維，可為臨床辨證提供思路。取象的目的是比類，象是客觀存在的，是以某些事物為特徵的一種關係，用象與屬於同一類別的關係進行比較；比類則是根據同類關係加以闡述，援物比類，觸類旁通。這種獨具特色的思維，可以拓展臨床視野，獲取新的知識，適用於各種創造模式，具有很重要的臨床意義。

俗話云：「愚以智取，疑以誑消」，領悟辨證論治之要義，運用取類比象法，在皮膚臨床實踐中，摸索出一些「隨意遣葯，靈活組方」套路，常試為之，療效也見有出奇的滿意時。

以色治色法即以藥物之外觀色澤反其皮損顏色的治療方法。如治療白癜風病，在調和人體氣血，滋益肝腎的治則下，多選用黑色、紫色或紫紅色藥物，以其葯色反其皮損之色。治療白癜風的紫銅消白方中就有紫銅礦、紫丹參、紫河車、紫背浮萍等帶色的藥物，針對白癜風之白而發揮治「白」的作用，因而收到臨床治癒白癜風病達23.4%的好療效。再如黃褐斑、黑變病、雀斑以及雀斑樣痣類色素病，多為憂思抑鬱、血弱不華，在補腎活血、疏肝解郁類法治療的同時，常用玉容散類葯洗面，其中白芷、白及、白蒺藜、白僵蠶等葯，以白對黑而發揮其治「黑」的作用。

以形治形法即模擬皮損之外觀形態選用相形藥物的治療方法。如銀屑病被覆著銀白色鱗屑，不論其屬於血熱型或是血瘀、濕熱，抑或是血虛風燥型，在立法處方的基礎上，加用杉樹皮、松樹皮、琥珀等相形皮損外觀的葯，以輔佐活血祛瘀的作用，可以收到相得益彰的效果。若是關節型銀屑病則可另加用「節」類藥物，如甘草節、桑枝節、松樹節、柳枝節等，有較好的輔佐通絡止痛的功效。急性蕁麻疹，其紅如雲彩，堆壘成片之風團，形似花蕾，在清熱疏風止癢方中加用雞冠花、玫瑰花、凌霄花，以輔佐輕解行瘀的作用，這比單純的守一方治療，其效果快捷、確切一些。

以皮治皮法即取以皮部入葯的藥物治療某些皮膚病的方法。如屬脾濕風郁的玫瑰糠疹或類銀屑病，在健脾、燥濕、祛風的基礎上，選用多種皮類葯組方，諸如茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、地骨皮、桑白皮、石榴皮、黃瓜皮等水煎內服，其效果優於常規的氧氣療法，又免注射之苦，患者樂於接受。

寓搔意治瘙法皮膚病中最常見的自覺症狀之一是為瘙癢，有時其癢難忍，以搔之出血為快，寢食難安。一般多用手指，或輔以搔抓竹爪為搔抓工具，寓搔意治瘙即是模擬搔爪外象，選用帶勾、刺、棘類藥物以治瘙癢症，如佛手、皂角刺、蒺藜子、雙鉤等，摻合到祛風換肌、搜風止癢或養血潤燥的方葯中去，對於瘙癢癥狀的緩解能增強效應。

以毒攻毒、吊毒、移毒法即將藥性猛烈之毒性葯進行適當的炮製後運用，內服以治療頑症痼疾，外用以散結、蝕瘡、祛腐物，或挪瘡移毒於遠離現病灶處。如疔瘡走黃，可在遠離顏面危險三角區之肩背部，用降丹藥開創一個新的傷口，以引毒外泄。

紅升丹、白降丹是中醫外科的傳統外用藥，其蝕毒祛惡腐之力，尚未有替代品媲美，故有「外科家當」之說。體表一些深在性潰瘍、瘺管、竇道或皮膚癌瘤等，謹慎使用，多有良效，不必因其內含砷、汞有毒成分，而一概將其摒棄不用。我們的經驗是，適當運用，中病即止。

事物多具有兩重性，相反可相成，同根生者可相剋，有毒者可克毒等等，形成相應的客觀規律，促進了社會、自然生態中以毒攻毒，以蟲治蟲，以噪治噪的發明創造，每可解決實際問題。在臨床實踐中領悟和掌握到上述5種特色療法，可減少病人許多的痛苦。但對這種感受的科學性、合理性之所以然，做出有理有據的本質說明，有待後續研究，並寄望於與同行攜手化解。