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應用人工膝關節置換術治療膝關節晚期病變發表時間：2005-12-23 點擊 4608 次人工膝關節置換術的起步比人工髖關節置換晚10年。從上世紀70年代初，美國人John Insall提出的全髁置換開始標誌著現代人工膝關節置換術的開展。期間人工膝關節的發展也經歷了一個較長的過程，隨著人們對膝關節生物力學研究的不斷深入，人工膝關節假體設計理念不斷更新，手術技術日趨成熟，手術效果肯定。目前人工全膝關節置換術被認為是治療終末期或嚴重的膝關節炎最有效、最成功的手術之一。初次全膝關節置換的長期隨訪，其臨床效果令人鼓舞。Archibeck, Ritter等報告10～15年隨訪資料，手術成功率達95～98%。在一些先進的發達國家，每年有大量的患者接受人工全膝關節置換術，在許多國家每年全膝關節置換的數量甚至已經超過全髖關節置換。

全髁假體設計的改進：縱觀膝關節假體設計開發的歷史，現代假體的設計

要求置換後的膝關節能更好的恢復膝關節本身的運動學特性，同時要求減少關節假體接觸面之間的應力，減少假體磨損。在實際設計中要兼顧以上要求具有相當的難度，為減少股骨髁金屬假體和脛骨平台聚乙烯假體之間的壓應力，需增加假體間的接觸面積，使假體更匹配。但隨之而來的問題是假體對關節運動的限制也增加，脛骨假體與脛骨界面間的應力也增加。反之如增加關節的活動自由度，減少脛骨假體與脛骨界面之間的應力，需減少股骨髁與脛骨假體間的接觸面積。但帶來的代價是脛骨聚乙烯假體的接觸應力增加，這樣勢必增加聚乙烯分層破裂。因此，假體設計中的低應力與活動自由度之間的矛盾始終無法完全解決，而只能在設計中尋找兩者的平衡點。

活動載荷假體——在70年代後期開始的活動載荷假體設計改變了以往傳統的膝關節假體的設計模式，其通過聚乙烯在金屬底托之間呈現光滑的活動平面，允許聚乙烯在金屬底托表面上旋轉和前後運動。從理論上該設計可使正常膝關節運動步態中所產生的剪切力和扭轉力傳遞到膝關節周圍的軟組織，而不是傳遞到假體各接觸部件或假體與骨之間界面，從而使聚乙烯磨損和假體鬆動減少到最低程度。活動載荷膝關節假體的代表LCS假體在臨床應用25年以後，長期隨訪獲得令人滿意的手術效果，因而近年在臨床上也有不斷推廣的趨勢。高屈曲度假體——通常，膝關節假體的設計允許膝關節有0~120度的運動，在超過120度的屈曲運動時，股骨後髁的假體弧度已經結束，此時假體之間的接觸表現為股骨後髁假體邊緣與脛骨聚乙烯的點狀接觸，接觸面應力大，因而多表現出脛骨聚乙烯後側的早期磨損。改進的高屈曲度設計通過增加股骨後髁的截骨量，而使股骨假體後髁厚度增加，延長後髁弧度，因而在膝關節屈曲120~150度範圍內假體之間仍然保持面—面接觸，減少了聚乙烯表面的應力，從而在理論上減少了膝關節極度屈曲時的假體磨損。此類設計在亞洲患者十分受歡迎，由於生活習慣上與歐美病人的差異，亞洲患者對手術後膝關節的屈曲要求更高，採用該設計後能更多的滿足患者對高屈曲膝關節運動的需求。目前，蔡教授一般均為病人選用具有旋轉平台的或高屈曲度的人工膝關節假體。

手術技術：與全髖關節置換比較，全膝關節置換手術對關節周圍軟組織的平衡、手術截骨的精度要求更高。因此，術前仔細評估患者關節畸形程度、術前模板測量、詳盡的術前計劃可大大減少手術的困難。手術操作中軟組織平衡是手術成功的關鍵。

對於嚴重的膝內外翻畸形和屈曲畸形的患者，軟組織松解平衡應有計劃、分步驟地進行，每完成一步都要進行測量，要做到既糾正到位，又不可過度糾正造成關節繼發不穩定。股骨、脛骨要求對線準確，保證假體植入後股骨頭中心、膝關節中心和踝關節中心位於一直線。同時需注意股骨假體的外旋位植入和脛骨假體的後傾位植入，減少術後髕前疼痛、髕骨脫位和膝關節屈曲不良的併發症。在手術中是否保留後交叉韌帶一直存在爭論。後交叉韌帶除了是膝關節穩定的重要韌帶結構外，同時還是膝關節屈曲運動保證股骨髁後移的重要結構，因此理論上

保留後交叉韌帶可使膝關節運動特性更佳。但在實際手術操作中，由於患者本身膝關節後交叉韌帶自身條件的改變或手術中後交叉韌帶張力的調整等問題，後交叉韌帶並不能完全發揮其作用，Stiehl和Dennis觀察到保留後交叉韌帶的假體屈曲運動時股骨髁不是後移而是前移，運動學特性的異常比不保留後交叉韌帶更明顯。因而近來不保留後交叉的後穩定型假體的應用又有上升的趨勢，根據對病人療效的觀察，蔡教授也傾向於為病人選用後穩定型全膝關節置換。
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