中醫治療慢性腎小球腎炎〈03〉

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三、鄒雲翔醫案——腎虛脾弱 金某某，男40歲，1977年6月28日初診。 患腎炎已19年，時常反覆，遷延難愈。今年2月尿中有蛋白，經治療迄今尚未緩解，乃請鄒老診治。腰痛乏力，脘脹納少，泛吐酸水，脈細，苔根黃膩。尿檢：蛋白(+++)，顆粒管型(0～1)。血壓140／90mmHg。 [辨證]腎虛脾弱，肝脾不和。 [治法]益腎健脾，疏肝和胃，佐以化濕之品。 [方葯]淫羊藿30g，枸杞子12g，潞党參18g，炒山藥15g，雲茯苓12g，淡吳茱萸1．8g，炒川楝子9g，荔枝草18g，蒼朮炭5g，生、炒薏苡仁各9g，法半夏9g，陳皮5g。 二診：7月3日，肝胃得和，吞酸遂止，惟腰酸浮腫，脘脹如故，脈細，苔仍黃膩。原方化裁。 淫羊藿30g，枸杞子12g，潞党參18g，炒山藥15g，雲茯苓12g，蒼朮炭5g，生、炒薏苡仁各9g，法半夏6g，陳廣皮5g，巴戟天9g，荔枝草18g，佛手片9g。 三診：投健脾益腎化濕之品，脾腎功能漸復，濕化有下趨之勢，但尿頻淋漓不凈，終屬虛不固攝之徵，脈細，苔白轉薄。尿檢蛋白(一)，顆粒管型偶見。治當因勢利導。原方加滋腎丸9g以溫陽清利。 四診：尿頻止，脘不脹，惟仍腰酸，浮腫輕微，脈細，苔薄白。尿檢：蛋白微量，顆粒管型少。腎虛一時難復。原方去佛手片。 五診：浮腫不著，活動後仍覺腰部酸脹。脈細，苔薄白。尿檢；蛋白微量，余(一)。健脾補腎，佐以和絡之品。

潞党參18g，炒山藥15g，雲茯苓l2g，生、炒薏苡仁各9g，制蒼朮3g，巴戟天9g，川續斷15g，淫羊藿30g，枸杞子12g，白蒺藜9g，杜紅花6g。 六診：腰痛酸脹已不著，足腫已消，脈細，苔薄白。尿檢：蛋白少許，余(一)。原方續進，以冀痊癒。 按：許叔微認為補脾不若補腎，李東垣認為補腎不若補脾。鄒老認為脾虛則當補脾，腎虛則當補腎，脾腎兩虛則當脾腎同治，切切不可刻舟求劍。本例前醫認為西醫診斷為腎炎，病即在腎，但補其腎，置脾虛和其他兼證於不顧，故難獲效。鄒老從脾腎同治，並顧及兼證，即獲得較滿意的效果。(黃新吾．鄒雲翔醫案選．南京：江蘇科學技術出版社，1981．53) ◆難點與對策 慢性腎炎是一種自身免疫反應性疾病，並且不斷進展、惡化，多因無臨床癥狀常常忽略治療，最終發展為慢性腎衰，因此，治療上困難、棘手。即使有一定的緩解期，也容易複發。因此，如何調整機體免疫功能、預防慢性腎炎的發生、減少複發及延緩腎功能衰竭等成為治療上的難點。 難點之一：如何預防慢性腎炎的發生及複發 慢性腎小球腎炎患者由於外感而誘發者占很大的比例，大多數患者在治療過程中及病情穩定期常常因為外感而使疾病反覆，病情加重。因此，外邪侵襲是腎病發生髮展的主要致病因素之一，防止外邪侵襲，控制上呼吸道感染是治療腎病的重要環節。外邪侵襲多以肺經證候表現為主，諸如發熱、咽痛、頭痛、咳嗽等，有的則迅速出現面目四肢浮腫等癥狀。慢性腎炎容易感染與慢性腎炎的抵抗力下降有著密切的關係。因此，臨床上在緩解期應堅持中醫藥，以益氣健脾扶正為主要治療大法，可有效地減少外感次數；發作期積極控制感染，必要時可採用中西醫結合治療。 難點之二：如何調節免疫反應 現已明確，慢性腎炎是一種自身免疫性疾病，體液免疫（主要指循環免疫複合物和．原位免疫複合物）在腎炎發病機制中作用已得到公認，細胞免疫在某些類型腎炎中作用也得到肯定。近年來眾多研究表明，中藥在調節免疫功能方面療效肯定，具有良好的應用前景。許多中藥不僅能夠調節免疫功能，而且具有雙向免疫調節作用。如黃芪、三七均具有雙向調節作用，即「高者抑之，低者補之」，在慢性腎炎的治療上是很有現實意義的。 慢性腎炎病情穩定期免疫功能常表現為低下，並且因此導致感染而加重病情，臨床可迭用具有免疫增強作用的中藥或方劑。如補氣類人蔘、黃芪、党參、甘草、四君子可選用具有免疫增強作用的中藥或方劑。如補氣類人蔘、黃芪、党參、甘草、四君子湯、補中益氣湯、生脈散；補陽類有肉桂、鹿茸、冬蟲夏草、杜仲、補骨脂、菟絲子、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉、八味地黃丸等；臨床可根據辨證情況選擇。 慢性腎炎急性發作期免疫功能常表現為亢進，此時可選擇具有免疫抑制樣作用的中藥。如苦參、黃芩、穿心蓮、蛇床子、山豆根、穿山龍、夏枯草、昆明山海棠片及火把

花根片等，可抑制體液及細胞介導的免疫反應，使病變減輕。臨床可按辨證與辨病用藥的需要結合病人的具體情況加以靈活選用。 另外可以把具有免疫增強作用的中藥與具有免疫抑制作用的中藥配合使用，發揮免疫調節作用。例如：當歸補血湯和防己黃芪湯，用黃芪提高機體正常的免疫功能，用當歸、防己抑制異常的免疫功能；仿此可製成二參湯(人蔘、苦參)、二黃湯(黃芪、黃芩)等治療本病。利用人蔘、黃芪健脾益氣，增強機體全身免疫功能，利用苦參、黃芩清局部濕熱，抑制局部免疫反應，達到治療目的。 難點之三：如何減少蛋白尿及血尿 西醫學認為，慢性腎炎蛋白尿的產生主要是由於腎小球毛細血管基膜因變態反應性損害引起的腎小球通透性增強。中醫學認為，腎臟疾病時蛋白尿的病機十分複雜。除和脾腎不固、精微下泄有關，還和濕熱、瘀血、風邪等有著密切的關係，治療上以辨證論治為原則，結合現代藥理研究選擇用藥。如氣虛兼有蛋白尿者可選用太子參、党參、黃芪、山藥等；陽虛兼有蛋白尿者可選用仙茅、淫羊藿、肉桂等；血虛兼有蛋白尿者可選用熟地黃、何首烏等；陰虛兼有蛋白尿者可選用龜甲、黃精、生地黃、女貞子等；兼有濕濁者可選用利濕類葯如石韋、車前子、鹿銜草、赤小豆等；兼有血瘀者可選用活血化瘀類葯如三棱、莪術、桃仁、水蛭等；另外收澀類葯如金櫻子、芡實、烏梅、煅龍牡，祛風類葯如羌活、防己、浮萍、蟬蛻等亦具有降低蛋白尿的作用。患者蛋白尿表現為單純虛證或實證的較為少見，臨證之時可結合病人的實際辨證情況靈活選用。慢性腎炎蛋白尿較頑固，治療必須長時間服用才能收效，不能急於求成以致半途而廢。 西醫學認為血尿的產生主要是腎小球基膜系膜損傷後腎小球通透性增強引起的。中醫學認為血尿產生的原因較多，要辨證論治：丕能單純止血。治療原則是標本同治。可採用益氣攝血法、清熱涼血法、活血止血法三大法。常用治本藥物如補氣攝血類有黃芪、党參、太子參、山藥；清熱涼血類有梔子、車前草、石韋、珍珠草等；活血止血類有牡丹皮、紫草、澤蘭、琥珀末等。常用治標藥物，宜在辨證施治的基礎上選用對症的止血藥，如白茅根、茜草、仙鶴草、三七、蒲黃、側柏葉、阿膠、荊芥炭等。 難點之四：如何延緩腎功能衰竭 慢性腎炎是一種慢性進展性疾病，其病程長短不等，多數患者最終發展成慢性腎功能衰竭而需要透析治療。因此如何延緩慢性腎炎進展具有十分重要的意義。目前研究已經證明，積極降低血壓尤其是降低腎小球內壓、降低血脂、消除腎小球內凝血及免疫複合物、清除氧自由基及降低血糖，都是有必要的。中藥在延緩腎衰、保護腎功能方面起著關鍵的作用。許多報道證明中藥可以抑制腎小球系膜細胞和系膜基質增生，改善患者體內高凝狀態，清除氧自由基，防止鈣超載，減輕腎臟損害等，長期口服中藥治療的患者病情相對穩定也是一個見證。比較肯定的具保護。腎功能作用的中草藥有：大黃、冬蟲夏草、昆明山海棠、黃芪、丹參等。即使在病情穩定期堅持服用健脾益腎之品也可以保護腎功能、延緩腎衰到來。

◆經驗與體會 慢性腎炎病程長，可以有一段時間的病情穩定期，也可因各種加劇因素導致病情惡化。臨證治療時，可根據標本緩急進行用藥。病情發作時，急則治其標，積極消除可逆因素；病情穩定時，從調整機體免疫功能著手，防治病情複發；或扶正祛邪，標本兼治為原則。同時，結合中藥的現代研究應用於臨床也取得了明顯的療效。 一、急則治其標——消除原發病因及可逆因素 1．感染因素慢性腎炎病程發展過程中常因上呼吸道感染、尿路感染等原因誘發急性發作或使病情惡化。臨床可積極採用中醫藥治療進行防治。如當患者有感冒以及咽痛等外感風熱癥狀時及時使用具有抗鏈球菌作用的疏風清熱或單純清熱的中藥，如金銀花、連翹、夏枯草、大青葉、黃芩、黃連、魚腥草等；當患者有急性尿路感染且對西藥不敏感時可選用具有抗大腸桿菌作用的清熱利濕中藥，如黃連、黃芩、黃柏、苦參、白頭翁、秦皮、連翹、馬齒莧等；既能補腎又能抗大腸桿菌的中藥，如山茱萸、金櫻子、川杜仲適宜於長期慢性尿路感染且表現為腎氣虛弱的患者。臨證之時可結合辨證情況選擇用藥。必要時可根據葯敏選擇抗生素，同時需注意避免使用腎損害藥物。 2．血壓因素 腎小球病變時血壓升高由容量負荷過高及腎素分泌增多等原因引起，病變晚期可引起腎內血管硬化，硬化的小動脈可進一步引起腎缺血而加重腎小球損害。鈣離子拮抗劑具有降壓作用，從而減輕腎臟的負擔，保護了腎功能。具有鈣離子拮抗作用的中藥(由強到弱排列)有：川芎、當歸、三棱、桃仁、紅花、赤芍、丹參、牡丹皮、淫羊藿、菟絲子等。以上臨證時可根據辨證情況選擇用藥。 近來觀察已證實，血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)除有肯定的降壓療效外，因擴張出球小動脈，能明顯降低腎小球內壓，有肯定的延緩腎功能惡化、降低尿蛋白和減輕腎小球硬化的作用。具有ACEI類作用的中藥有：補氣類如北芪、何首烏、山藥、白朮、竹節參；補腎類如何首烏、桑椹子、旱蓮草、地黃、龍眼肉、補骨脂、懷牛膝等；另外降香、細辛、菊花、海金沙、澤瀉、半夏、天南星、瓜蔞亦有較強的ACEI類作用。臨床可結合病人的實際情況辨證選用。 β受體阻斷劑對腎素依賴性患者有較好的降血壓作用。中藥淫羊藿既可補腎，又可降低尿素氮，並具有β受體阻斷劑樣作用，一舉三得，不失為一味好葯。 大多數慢性腎炎遲早會出現高血壓，有些病人以高血壓為首發癥狀。處理上需要控制水及鈉鹽入量，除採用具有上述功能作用的中藥外，還可選用具有利尿降壓作用的中藥，如茯苓、豬苓、澤瀉、車前草、綿茵陳、生苡仁等。上述對輕中度高血壓有一定療效，但對於嚴重高血壓、特別是有高血壓危象者則應採用中西醫結合治療。 3．血液流變學因素慢性腎炎患者多存在高凝狀態，可以加重腎臟損害，使病情遷延難愈。中藥改善血液流變的特點一為有效，二為毒副作用少，可以長期使用。此類中藥有：丹參、三七、蒲黃、桃仁、紅花、赤芍、毛冬青、當歸等，小劑量水蛭(3～6g)在治療中也可起到良好作用。

二、緩則治其本——促進受損組織的康復 慢性腎炎雖然臨床表現特點不全相同，但就其疾病演變過程分析，與肺、脾、腎功能失調密切相關，尤其脾腎虛損是慢性腎炎的病機關鍵。蓋脾為中州，主運化，升清陽，若脾失健運，水濕內停，泛濫肌膚而為水腫；脾氣虛弱，清陽不升，精微下注而成蛋白尿。腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之。慢性腎病日久，水液代謝障礙，勢必耗傷腎氣，腎陽衰微，失於化氣利水，則表現小便不利而水腫。病變髒腑在肺、脾、腎，涉及膀胱及三焦，但以腎為主。 中醫補腎治療可以通過下列環節促進受損組織恢復：①可以促進氧自由基恢復；②防止鈣超載，減輕腎臟損害；③可以促進核糖核酸及需氧核糖核酸合成，促使受損腎小球逆轉。如女貞子、枸杞子、菟絲子、補骨脂、熟地黃、山茱萸、冬蟲夏草、芡實、黃精、淫羊藿等都具有此類作用，且藥性溫和，可以長期選用。 所以在緩解期，必須重視補益脾腎以達到鞏固療效、扶正祛邪、防止複發和保護腎功能、促進受損組織恢復的目的。 三、扶正祛邪，標本同治 慢性腎炎病程較久，在病機的表現上，表現為單純的虛證或實證的比較少見，常常表現為虛中夾實，實中夾虛，虛實互見，寒熱錯雜。其正虛主要有肺、脾、腎不同，然脾腎虛損是其病機的關鍵，脾虛是慢性腎炎發病及病機演變的重要環節，腎虛是慢性腎炎演變與轉歸的必然結果。水濕、熱毒、瘀血是導致疾病加重和發展的條件，虛實並見，寒熱錯雜是其病理特徵。故治療上採用扶正祛邪是其主要的治療大法。我們在臨床治療時，常選用當歸補血湯合桃紅四物湯加減，選用黃芪益氣健脾，桃仁、赤芍、當歸、紅花活血化瘀，茯苓、車前草利水消腫，蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，女貞子、生地黃滋補腎陰，臨證加減，常收到較好的療效。 四、具有激素及免疫抑制作用中藥的應用 慢性腎炎的發病機制，一般都認為變態反應所致的腎小球免疫性炎症損傷大部分是免疫複合物型。由循環內可溶性免疫複合物沉積於腎小球，或由於腎小球原位的抗原(內源性或外源性)與抗體形成而激活補體，引起腎組織損傷。有學者主張，當慢性腎炎出現較多蛋白尿時可選用激素及免疫抑製劑。我們經驗認為，此類患者可以選擇具有激素及免疫抑制樣作用的中藥，以達到防治慢性腎炎病情複發和進展的目的，如雷公藤製劑、昆明山海棠片及火把花根片等，既取得了較好的療效，也未見激素樣副作用。劑量的應用隨病情變化而調整。同時中藥湯藥可同時選用具有類似作用的藥物：苦參、黃芩、穿心蓮、蛇床子、山豆根、穿山龍、夏枯草、天花粉等，可抑制體液及細胞介導的免疫反應，使病變減輕。 五、腎功能不全的防治 慢性腎炎的腎功能損害主要表現為腎小球濾過率下降，肌酐清除率減低，但多數患者就診時未降到正常值的50％以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常範圍內，臨床上

不出現氮質血症等腎功能不全的癥狀。但在應激狀態下可發生尿毒症癥狀。臨床應積極防止腎衰的發生，延緩腎衰的進展。積極控制血壓，避免過度勞累，預防上呼吸道感染。我們對通脈口服液進行臨床與動物實驗研究，結果表明其可減輕臨床癥狀，改善腎功能，減少尿蛋白定量，調節細胞及體液免疫功能，改善血液流變學及降低血脂，減輕腎小球系膜細胞及系膜基質增生，延緩腎小球硬化進展，達到防治腎功能衰竭的目的。至於尿毒症期，應採取中醫藥綜合措施治療或中醫藥配合透析治療，具體治療參見慢性腎功能衰竭章。 ◆預後與轉歸 慢性腎炎病程較長，一般從首次發現尿異常到發展至慢性腎功能衰竭，可歷時10～30年或更長時間。可因慢性腎小球腎炎的根本病理損害的性質及有否併發症等的不同，預後有明顯的差異。合併高血壓、感染、血容量不足、使用腎毒性藥物等，可加快發展成慢性腎功能衰竭。

摘自《專科專病中醫臨床診治叢書-泌尿科專病中醫臨床診治》楊霓芝 黃春林主編

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