腸易激綜合征，綜合征治療詳解

腸易激綜合征，綜合征治療詳解

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）為一種與胃腸功能改變有關，以慢性或複發性腹痛、腹瀉、排便習慣和大便性狀異常為主要癥狀而又缺乏胃腸道結構或生化異常的綜合征，常與胃腸道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病（GERD）和功能性消化不良（FD）同時存在。需要經過檢查排除可引起這些癥狀的器質性疾病.本病屬於胃腸功能紊亂性疾病，包括腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀異常、粘液便，持續存在或間歇發作，而又缺乏形態學和生化異常改變可資解釋的症候群。其特徵是腸道功能的易激性。

疾病名稱

腸易激綜合征

別名

腸易激綜合症；腸應激綜合征；過敏性腸綜合征；過敏性大腸綜合征；過敏性結腸炎；結腸痙攣；黏液性結腸炎；易激結腸；應激性結腸綜合征

分類

消化科 > 腸道疾病 > 大腸疾病

流行病學

IBS是最常見的消化系統疾病之一。據西方統計，IBS約佔成年人群的14%～22%，女性為男性的1.38倍，其中只有50%的IBS患者就醫。另一些資料顯示歐美人群的患病率約為7.1%～13.6%。我國1994年南、北方9省市成人人群調查（非隨機）發現每年有6次以上腹痛、便後緩解的發生率22.1%。據北京協和醫院報道，1996年北京市城鄉18～70歲的普通人群調查結果，具有IBS癥狀符合Manning標準的人群患病率為7.01%，以18～30歲年輕人較多見，其中就醫者僅佔20%。

病因

IBS病因尚不明確。目前認為與以下因素有關。

精神、神經因素

IBS患者精神心理異常的出現率明顯高於普通人。有研究表明，精神緊張可以改變腸道的mmc，精神刺激對IBS病人比正常人更易引起腸動力紊亂。現代神經生理學認為IBS患者的腸道對於張力和多種刺激的敏感性增加。但這究竟是由於腸壁神經叢及其感受器或傳入神經通路上的異常，還是中樞神經系統對腸道的調節異常目前還不明確。另外有研究發現應激可引起大鼠功能性結腸動力紊亂，同時發現應激後一些胃腸道激素的釋放增加，說明神經內分泌的調節參與應激所引起的腸功能紊亂反應過程。以上精神、神經因素與IBS的關係，支持目前認為IBS是屬於身心疾病類胃腸病的觀點。

腸道刺激因素

腸道內某些因素可能改變腸功能，加重原有的腸易激綜合征。這些刺激因素包括外部的食物、藥物、微生物等，也可能包括消化過程中所產生的某些內部物質。有實驗發現腔內抗原激發致敏的鼠腸道可明顯誘導鼠腸道收縮活動和產生腹瀉。有分析認為，當某些刺激物多次作用於腸道時，可能改變腸道的感覺運動功能以及對於刺激的敏感性，從而使腸管產生「易激性」。有報道IBS病人迴腸對灌注膽汁酸的分泌作用非常敏感，但可能未被診斷為膽汁酸吸收不良。短鏈或中鏈脂肪酸在吸收容量受限或在小腸內快速運轉等的病人中可能到達右半結腸，引起右半結腸出現快速通過的高壓力波，這些波極有效地推進結腸內容物並可能引起疼痛和腹瀉。這些腸道刺激物在IBS中是誘因還是病因目前尚未定論。

發病機制腸運動異常

IBS的主要發病機制是腸運動功能異常。有研究發現IBS患者空腸段叢集狀收縮波（discreted clustered constrictions，DCCs）及迴腸推進性收縮波（prolonged propagated constrictions，PPCs）增多，且與痙攣性疼痛一致。腹瀉型IBS患者白天的移行性運動複合波（migrating motor complex，MMc）出現次數增多，周期縮短；在Ⅱ期和進餐後有較多的空腸收縮；結腸顯示大量的快速收縮和推進性收縮；近段結腸快速通過且與大便的重量呈正相關；膽鹼能刺激後降-乙狀結腸多項動力指標增加。相反，便秘型IBS患者近段結腸通過時間延長，排空明顯減慢；高幅推進性收縮減少；降、乙狀結腸在基礎狀態下的收縮頻率和收縮時間減少，對膽鹼能刺激的反應性降低，與此同時近端結腸收縮時間的百分比卻顯著增加，表現為不協調性。肛管內壓力升高，肛門括約肌對直腸擴張的反應性鬆弛遲鈍。排便時外括約肌異常收縮，與IBS患者排便困難有關。

IBS動力異常不僅限於腸道，食管、胃、膽道均存在動力紊亂，以致有「胃腸道哮喘（asthma of gut）」之稱。目前有關IBS動力的研究結果尚不完全一致，有些甚至得出相反的結果。說明IBS的動力紊亂是很複雜的，它不單是某一腸段動力發生某種異常，而存在著相互間的協調問題。

感覺異常

IBS患者的腹痛閾值較正常人低，因此對標準的結腸擴張產生過度的感覺。這種感覺異常與叢集運動異常的協同作用是IBS患者出現痙攣性疼痛的主要因素。精神壓力、焦慮加重患者結腸擴張時的疼痛感覺。相反，鬆弛狀態下對腸擴張知覺減低。超常的直腸肛門感覺引起排便不盡感，甚至排便前的腹痛感。而直腸肛門的過度感覺又與直腸過度的反射運動相伴隨。即排便不盡感刺激引起運動應答增強，從而導致排便頻度增加，但不伴排便重量增加。

分泌異常

IBS患者小腸黏膜對刺激性物質的分泌反應增強。結腸黏膜分泌黏液增多。

腸易激綜合征的臨床表現癥狀

（1）腹痛、腹部不適：常沿腸管有不適感或腹痛，可發展為絞痛，持續數分鐘至數小時，在排氣排便後緩解。有些食物如粗纖維蔬菜、粗質水果、濃烈調味品、酒、冷飲等，可誘發腹痛。但腹痛不進行性加重。睡眠時不發作。

（2）腹瀉或不成形便：常於餐後，尤其是早餐後多次排便。亦可發生於其餘時間，但不發生在夜間。偶爾大便最多可達10次以上。但每次大便量少，總量很少超過正常範圍。有時大便僅1～2次，但不成形。腹瀉或不成形便有時與正常便或便秘相交替。

（3）便秘：每周排便1～2次，偶爾10餘天1次。早期多間斷性，後期可持續性而需服用瀉藥。

（4）排便過程異常：患者常出現排便困難，排便不盡感或便急等癥狀。

（5）黏液便：大便常帶有少量黏液。但偶有大量黏液或黏液管型排出。

（6）腹脹：白天明顯、夜間睡眠後減輕，一般腹圍不增大。

體征

盲腸和乙狀結腸常可觸及，盲腸多呈充氣腸管樣感覺；乙狀結腸常呈索條樣痙攣腸管或觸及糞塊。所觸腸管可有輕度壓痛，但壓痛不固定，持續壓迫時疼痛消失。部分病人肛門指診有痛感，且有括約肌張力增高的感覺。

腸易激綜合征的併發症

癥狀出現或加重常與精神因素或一些應激狀態有關。部分病人伴有上胃腸道及腸道外多種功能紊亂的癥狀。還可伴有心理精神異常表現，如抑鬱、多疑、緊張、焦慮、敵意等。

實驗室檢查

糞便呈水樣便，軟便或硬塊，可有黏液。無其他異常。

輔助檢查X線鋇灌腸檢查

常無異常發現。少數病例因腸管痙攣出現「線征」。其他非特異性的表現可有結腸袋加深或增多等。

乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查

肉眼觀察黏膜無異常，活檢也無異常。但在插鏡時可引起痙攣、疼痛，或在充氣時引起疼痛。如疑有脾區綜合征，可在檢查時慢慢注入100～200ml氣體，然後迅速將鏡拔出，囑病人坐起，在5～10min後即可出現左上腹痛，向左肩放射，這可作為脾區綜合征的客觀指征。

有的醫生在直腸中放入氣囊，打氣後病人出現疼痛。過敏結腸病人出現腹痛時，氣囊的壓力比正常人明顯低。

腸道動力檢查

與食管和胃不盡相同且不完善。

（1）腸道通過時間檢查：

①氫呼吸試驗法：其原理為不能在小腸吸收的糖類如乳果糖在結腸內經細菌酵解釋放氫氣，經肺呼出。因而口服乳果糖後，相隔一定時間（10～15min）收集呼氣氫，利用氣敏色譜儀測定呼氣氫濃度。根據呼出氣體氫氣濃度的變化，測算口-盲通過時間。當呼吸氫濃度高出基礎值的50%或高出4～l0ppm水平時，即為峰值，從口服乳果糖至到達峰值的時間為口-盲通過時間。有些因素影響檢查結果，如空腹時服乳果糖，對於不同的病人，當時所處的消化間期時相不同，造成口-盲通過時間結果不均一性，因此應與試餐同時服乳果糖，因進餐後消化間期立刻被停止，而代之以消化期的活動。這樣受試者條件一致。若與液體試餐同給則代表液體的通過時間，若與固體同給則表示固體的通過時間。試餐的成分需與普通膳食的成分相似的規定膳食；運動量影響動力，需規定同樣的運動量；藥物會影響呼吸試驗，要求檢查前48h停服抗膽鹼葯、鈣離子通道阻滯葯，硝酸甘油、鎮靜葯及精神藥物，1個月內未用抗生素；另外還應考慮胃排空功能和消化道細菌的影響。

②放射性核素掃描法：

A.小腸通過時間測定：通常用^99mTC標記試餐，試餐後在γ相機下進行計數（前後體位的核素掃描，以糾正誤差）。若用兩种放射性核素標記，其中一種用於胃排空，一種用於測定口-盲通過時間，由此推算出小腸通過時間。

B.結腸通過時間的測定：以放射性核素標記液態物灌入盲腸或口服定位在盲腸崩解的放射性核素膠囊。從而測算結腸的充盈和各段的通過時間，其缺點是非生理性標誌物。相比之下，口服膠囊法更接近生理情況。

③不透X線標誌物法：口服一種或一種以上（需間隔一定時間）不透X線標誌物後定期攝片，根據腹平片上標誌物的分布，利用結腸含氣，同時利用腹平片上的骨性標誌，以及連續攝片的標誌物移動方向，對平片上的標誌物做出位置的判斷，測算全胃腸通過時間、口-盲通過時間、全結腸及各段結腸通過時間。

（2）壓力測定：

①小腸壓力測定：將壓力集合管或帶有微型壓力感測器的導管經胃插入十二指腸直至空腸上段（X線下需導絲導引，可通過內鏡插入），可測得小腸消化間期和消化期的動力活動（收縮次數、收縮幅度和動力指數）。影響因素較多，導管內氣泡影響測壓準確性；腸道收縮時腸腔不消失將影響記錄的準確性；多種藥物影響準確性，插管和測定過程中，技術和配合也是重要的影響因素。標化儀器十分重要，否則引起測定誤差。

②結腸壓力測定：經結腸鏡活檢孔送入導絲，再將壓力導管套入導絲，也在X線導引下，將其送至結腸，記錄空腹及餐後或給葯後動力活動情況。影響因素如下：空腹與進餐活動不一致；藥物影響明顯；方法不同結果差異很大；插入技術要求輕巧迅速，否則影響結果。

診斷

診斷有腸道功能性疾病的癥狀，在排除各種可能的器質性病變後，可診斷為腸功能性疾病。腸易激綜合征癥狀診斷標準不統一，並不斷修改。目前國際普遍採用的為1992年羅馬標準：

1.癥狀持續存在或反覆發生超過3個月。

2.必須具備以下癥狀

（1）腹痛或腹部不適，並具有下述特徵：排便後緩解；和（或）伴有大便性狀改變。

（2）排便不正常至少發生於25%時間，至少具有以下2種：大便頻率改變（＞3次/d或者＜3次/周）；大便性狀改變（硬：團塊（或）稀：水便）；排便過程改變（排便費力或便急或排便不盡感）；排黏液，伴隨有腸脹氣或腹脹感。

根據其主要表現形式，腸易激綜合征可分為不同類型，一般分為腹瀉型（diarrhea-predominant，IBS-D）和便秘型（constipation-predominant，IBS-C）二大類，還有各種混合型。

鑒別診斷慢性細菌感染

多次糞便常規及培養有陽性發現，以及充分有效地抗生素系統性治療，癥狀改善明顯，可明確診斷。

慢性阿米巴痢疾

多次大便找阿米巴及甲硝唑試驗治療可明確診斷。

血吸蟲感染

血吸蟲疫區病人可作乙狀鏡檢查，取直腸黏膜找血吸蟲卵，或用糞便孵化法和其他方法加以鑒別。

吸收不良綜合征

有腹瀉，但大便中常有脂肪和未消化食物。

腸腫瘤

小腸的良性小腫瘤可發生腹瀉和間歇性發作的部分腸梗阻。結腸腫瘤也可以出現類似腸道功能性疾病的癥狀。特別是對老年人應注意。可進行X線鋇劑造影檢查或結腸鏡檢查以明確診斷。

潰瘍性結腸炎

有發熱、膿血便等異常表現。經X線鋇劑造影或結腸鏡檢查可以鑒別。

克羅恩病

常有發熱、貧血、虛弱等全身癥狀。X線鋇劑造影或結腸鏡檢查即可鑒別。

乳糖酶缺乏

乳糖耐量試驗可以鑒別。乳糖酶缺乏有先天和後天之分。臨床表現為吃乳製品後有嚴重的腹瀉，大便含有大量泡沫和乳糖、乳酸。食物中去掉牛奶或奶製品，癥狀即可改善。酸牛奶經乳酸菌將乳糖分解，可供這類病人食用。

胃腸道內分泌腫瘤

促胃液素瘤可出現嚴重的腹瀉和頑固的潰瘍病，血清促胃液素水平極高，一般治療無效。血管活性腸肽瘤（Vipoma）也引起嚴重腹瀉；血清VIP水平增高。

甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進可出現腹瀉。甲狀旁腺功能亢進可出現便秘。可作甲狀腺、甲狀旁腺功能檢查以進行鑒別。

腸易激綜合征的治療治療原則

IBS病因複雜，癥狀較多且易反覆，不能單純依靠特定的藥物治療，需按不同個體採用綜合性的全身性治療。

生活和飲食調節

避免誘發因素，飲食選用易消化、少脂肪，禁食刺激性、敏感性食品。對便秘、腹脹者，可適當多吃些富含纖維素，但不易產氣的飲食，避免過食及零食。以腹瀉為主的患者，應少吃含粗纖維的食品。

精神治療

精神狀態與腸道癥狀密切相關。醫務工作者要以同情和負責的態度向病人解釋疾病的性質和注意事項，應解除病人許多疑慮的心態，使其消除恐懼，提高戰勝疾病的信心。必要時應用鎮靜、抗抑鬱治療。可用去郁敏50mg， 3次/d，或鹽酸氟西丁（百憂解，Prozae）20mg/d，或用氟哌噻噸/二甲胺丙/二甲胺丙烯（黛安神），每天上午2片，口服，以緩解其精神異常，使腹痛等不適得以緩解。亦可選用阿米替林25mg，2次/d、多塞平25mg，2～3次/d，睡眠差者服地西泮（安定）等。

藥物治療

雖可減輕癥狀，但不能預防複發，故應合理用藥，並避免濫用藥。

（1）腹瀉為主的治療

①抗膽鹼能葯：如山莨菪鹼（654-2）、貝那替秦（胃復康）等，因不良反應較多漸被其他藥物替代。目前推薦應用美貝維林（麥皮凡林）10mg；雙環維林10mg；吡芬嗅銨（prifiniumbromide） 30mg；口服3次/d。亦有應用西托溴銨（cimetropium bromide）50mg餐前服，取得良好效果。

②鹽酸醋丁洛爾（鹽酸醋丁醯心胺）：具有單一抗運動，無麻醉的抗膽鹼能作用，用量為2mg，3～4次/d。亦可用可樂定（氯壓定）0.3～0.4mg，3次/d，口服，能促進小腸對液體物質吸收，增強結腸對電解質的吸收，以減慢小腸的轉運時間，有較好的止瀉效果。

③鈣通道阻滯葯：硝苯地平（心痛定）10～20mg或維拉帕米（異搏定）40mg，3次/d口服，可抑制胃結腸反射，緩解腹痛，減少便次。

④阿片類止瀉劑：洛哌丁胺（易蒙停）作用於腸壁的阿片受體，阻滯乙醯膽鹼和前列腺素釋放，抑制腸蠕動，增加水、電解質吸收。每次口服2mg，2～3次/d，每天用量不得超過10mg。便成形後可漸減用量至停葯。有患者出現口乾、腹脹，甚至呈假性腸梗阻等副作用。亦有服復方苯乙哌啶，本葯系哌替丁衍生物，除有止瀉效果外，尚有興奮中樞神經作用，大劑量有止痛和欣快感，長期使用有依賴性。

⑤微生態調節劑：是通過微生物學技術，將人體內正常菌群分離出來，經純培養後，進行工業化生產，製成益生菌製品，再按原途徑回歸人體，調整微生態失常，達到防治疾病增強免疫功能作用。微生態調節劑除有益生菌製品（Probiotics）外，尚有益生菌生長促進物質稱益生元（Prebiotcs）。益生菌製劑服後進入腸道，迅速定植於腸道黏膜，並迅速繁殖形成生物學屏障，分解葡萄糖產生乳酸，使腸道pH降低，抑制致病菌的繁殖生長，糾正腸道菌群失調，恢復和維持腸內微生物生態系統穩定，改變腸道運動功能。常益生菌製劑有：

A. 口服雙歧桿菌三聯活菌制三聯活菌製劑（培菲康）：為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌等組成，對抗生素、化療藥物具有抵抗性的乳酸菌製劑，使患者服用抗生素、化療葯後，腸內菌群保持平衡，消除由菌群失調引起的一些癥狀。每次服2～4粒，2～3次/d。

B. 嗜酸乳桿菌（樂托爾）：主含嗜酸乳桿菌及其代謝產物，具有抑制腸道致病菌的生長，阻止細菌、病毒與腸絨毛黏附作用。每次1粒，口服3～4次。

C.聚克通：主要含嗜酸乳桿菌、乳酸乳桿菌、乳鏈球菌3種乳酸菌，對多種抗生素有抵抗性。每次2粒，3次/d。

D.佳士康（gastrferm）主要為活性糞腸球菌，能耐受多種抗生素。每次1～2粒，2～3次/d。

E. 酪酸梭狀芽孢肝菌（米雅BBM）：為宮入菌（酪酸菌）是芽孢厭氧梭狀桿菌，在體內不受胃酸、膽汁等影響，是一體內正常菌群，可阻止有害菌定植，糾正腸內菌群紊亂，每服2片（含宮入菌末40mg），3次/d。此外，尚有雙歧桿菌（麗珠腸樂）、地衣芽孢桿菌（整腸生）、雙歧桿菌（回春生）、乳酸菌素、乳酶生等，均屬此類藥物。

（2）便秘為主的治療

①飲食調整：進食有軟化和擴大糞便容積的食物，如粗纖維多的食物，適量多飲水，定時排便。

②西沙必利（普瑞博思）：通過興奮節前神經元的5-羥色胺4（5-HT4）受體，並作用於腸肌叢神經節細胞使乙醯膽鹼釋放，增加胃腸推動力，促進排便。每次5～10mg， 3次/d餐前半小時服。

③乳果糖：口服15ml/d，可增加便次，使糞便變軟，緩解排便困難。但有過敏者應慎用。

④口服甘露醇2～4g，3次/d；或服葡甘聚糖1g，3次/d。

（3）腹痛為主的治療

注意情緒與腹痛的關係，必要時暗示療法或局部熱敷、理療、按摩或封閉。近年報道鈣通道阻滯葯有良好作用，對胃腸平滑肌有鬆弛作用，尤其對食管及結腸作用為佳，腹痛者可試用硝苯地平（心痛定），及解痙鎮痛葯等。選擇性胃腸道鈣通道抑製劑能解除胃腸道平滑肌痙攣，抑制餐後結腸運動反應。對IBS患者腹痛治療效果較好，對腹瀉和便秘亦有一定療效。常用選擇性鈣通道拮抗藥有匹維溴胺（得舒特）5mg/次，3次/d；雙環維林（雙環胺） 10～20mg/次，3～4次/d；西托溴銨（cimetropitum bromide）50mg/次，3次/d，口服。

（4）激素和肽相關治療

促性腺激素醋酸亮丙瑞亮丙瑞亮丙瑞林（1euprolide acetate）是一種促性腺激素釋放激素促進劑。一些作者發現行經期婦女較易出現IBS癥狀，故可試用此葯。6個月試用發現此葯對IBS患者的腹痛、噁心、嘔吐等癥狀有明顯改善作用。

奧曲肽（Octreotide）為長效人工合成的八肽生長抑素，對其他大多數激素如縮膽囊素及內啡肽都有抑制作用，故可試用於治療IBS，但其價格昂貴。

5-羥色胺在體外對腸運動功能有多種作用，可加強收縮或促使鬆弛，但在人體內尚未開展研究。

（5）其他

①十六角蒙脫石（思密達）：為天然礦物質，系雙八面體蒙脫石，該葯為層紋狀結構，有很強覆蓋力，對病毒、細菌及毒素有極強的固定、清除力，防止腸上皮細胞損傷，並可吸收腸內氣體，降低腸道的敏感性。本葯不被細胞吸收，不進入血循環，故無毒副作用，可與抗生素、益生菌製劑等並用。十六角蒙脫石（思密達）每袋3g，倒入50ml溫水中攪勻口服，每次服1～2袋；亦用1～3袋混於50～100ml溫水，保留灌腸，1～3次/d。

②促性腺激素醋酸亮丙瑞亮丙瑞亮丙瑞林[leuprolide acetate（1eupron）]：是一促性腺激素釋放激素促進劑。有人用以治療IBS使腹痛、噁心、嘔吐等症均得以明顯改善。

③鈉鉻銅（naloxone和natrexem）：是一鴉片對抗劑，可使腸蠕動亢進，對便秘的IBS病人應用較好。

④應用調節自主神經葯：如谷維素每次服20～60mg，3次/d；亦可應用泛酸鈣、桂利嗪（肉桂嗪）等。

（6）中醫治療

辨證論治或根據徵候選用麻仁滋脾湯、七味白朮散等加減，亦可試用健脾益腸丸。有報道針灸治療也有一定療效。

預後

無生命威脅，可長期保持健康生活

腸易激綜合征的預防

減少對消化道的不良刺激，避免食物過敏反應和少攝入能在消化道內產氣的食品。應避免過分辛辣、甘、酸、粗糙等刺激性食物。多食易消化、富營養的食品。便秘患者應多攝入富含纖維素的食品和水果。對有過敏史者，就避免攝入可能引起過敏的食物。對疑有乳糖不耐受者，應避免攝入大量牛奶及牛奶製品。宜細嚼慢咽、戒煙、少飲碳酸飲料。

如患者有明顯的精神、神經因素，則應從解除病人多疑慮的心態，消除恐懼的心理著手，預防本病的發生或加重。

相關藥品

乳果糖、硝酸甘油、甘油、氟哌噻噸、氟哌噻噸/二甲胺丙烯、阿米替林、多塞平、地西泮、山莨菪鹼、貝那替秦、美貝維林、雙環維林、西托溴銨、醋丁洛爾、可樂定、硝苯地平、維拉帕米、洛哌丁胺、葡萄糖、嗜酸乳桿菌、乳酸菌、聚克通、佳士康、酪酸梭狀芽孢肝菌、米雅、氧、地衣芽孢桿菌、乳酸菌素、乳酶生、西沙必利、甘露醇、醋酸、亮丙瑞林、奧曲肽、生長抑素、蒙脫石、谷維素、泛酸鈣、桂利嗪

相關檢查

5-羥色胺

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