連珠炮般追問：氣滯與四逆散的「為什麼」？

劉觀濤按：

佛家所講「戒定慧」，儒家所講「克己、復禮、為仁」，實則與中醫的「實則瀉之、虛則補之」一理融貫。

中醫的圖書浩如煙海，到底該精讀哪本？

中醫的微信完全免費，到底該收看哪些？

在信息過剩的微信時代，我們的確應該「實則瀉之」，應該「克己」、應該「戒貪」。

如此而言，才能「戒定生慧」！

今天，我們真誠推介：中醫臨床家劉保和（河北中醫學院教授）與他對「四逆散」的追問。

連珠炮般追問：氣滯與四逆散的「為什麼」？

劉保和（河北中醫學院教授）

 1989年暑假一開始，筆者即帶學生去承德開展社會實踐活動，為當地農民診治疾病。到此的第二天上午，在某小學臨靠操場的教室內診病。病人都坐在長凳上等候就診。突然有一50歲的男子「啊」地大叫一聲，其呼喊聲震驚了醫生和待診病人，大家都奇怪地瞅著他，卻未見有何異常。可是，他卻立刻走出室外，騎上自己的自行車，飛快地在操場上轉圈騎行。約半小時後，他又坐在凳子上，但不過10分鐘，又大叫一聲。

筆者見此情景，趕緊問他哪裡不舒服，其他病人也趕快讓他看病。他說他就是承德人，距此地10公里，4年前因與兒子生大氣，留下了這個毛病，必須隔10分鐘到20分鐘要大叫一聲才覺舒服，否則即胸悶難忍。去承德醫學院附屬醫院治病，已花去4000元，仍無效，今天聽聞石家莊來醫生了，就過來看病了。

筆者立刻想到了這是典型的肝氣病，肝氣橫逆，衝激於胸則胸悶難忍，必大喊一聲才能使鬱悶之氣得以排出。故《素問·陰陽應象大論》曰：「肝……在聲為呼，……在志為怒」；《難經·四十九難》曰：「恚怒氣逆，上而不下則傷肝」。更使筆者聯想到抗金名將岳飛《滿江紅》詞中有一句「怒髮衝冠，憑欄處，瀟瀟雨歇，抬望眼，仰天長嘯，壯懷激烈」，活生生地勾勒出將軍之官憤懣不平、直抒胸臆的激昂剛烈狀態。此病患者也是如此。

再查其腹診、脈診、舌診，均具典型四逆散主症，於是開出四逆散原方。當時每付葯僅3角錢，囑其服兩劑後到招待所再來複診。

兩天後的早晨，他來到了招待所，非常高興地說，吃了1劑葯後胸即不悶了，也不呼叫了，太感謝了。只是不知道是不是還複發。筆者囑其再服7劑，並留下他的家庭地址，由隨隊來的本校當地學生在開學前去他家再隨訪一次。開學後，該學生說，已去過他家，知其疾病一直未複發。

清代醫家王旭高所著《西溪書屋夜話錄》（以下簡稱《夜話錄》），今人又稱《治肝三十法》原文：

 一法曰：疏肝理氣。如肝氣自郁於本經，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝，香附、鬱金、蘇梗、青皮、橘葉之屬……

四逆散是治療「肝氣」病的最主要方劑。

 本條所說的「肝氣」病為什麼是自「郁」於本經呢？其實，這個「郁」是指肝氣病初起，肝氣首先衝激於自己的經脈即「本經」的現象，衝激於此而停滯於此，故曰「自郁於本經」。正因為肝氣衝激而走竄膨脹，故曰「兩脅氣脹」。而脹甚於痛，或只脹不痛，故曰「或痛」。

 對這種肝氣病，要「疏肝理氣」，故本條後面又再一次強調「宜疏肝」。疏者散也。肝氣過亢，集中力量衝激於一處，能迎頭堵住加以平息嗎？不能。因為肝為將軍之官，喜柔而惡剛，應順應其疏泄的特性，使其力量向四面八方分散開去，這樣，衝激於一處的力量自然減少，使脹痛消失，而他處也可受益於肝氣的正常疏泄。如《傷寒論》曰：「少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」

四逆散由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草組成。

很多人懷疑這個條文，認為既然是「少陰病四逆」，就應當用破陰回陽的四逆湯治療，用四逆散不僅無效，反而有害。這恰恰證明這些人中醫基礎知識的貧乏。《難經·六十六難》說：「三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷於五臟六腑」；《金匱要略》說：「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。」這裡所說的「四逆」，恰恰是腎的原氣的故障，是腎的原氣不能通過三焦達於四肢末梢所致，怎能說不是少陰病？

問題在於為什麼三焦失去了通達原氣的功能了？是三焦本身的原因，還是另有原因？

分析四逆散的組成以及全部條文的論述，其根本原因，或曰原發病位卻是在「肝」，是由於肝氣疏泄太過，衝激於其他的某一處，以致通過三焦輸往四肢末梢的原氣明顯地減少了，所以才出現「四逆」。

這個條文所說的或「咳」、或「悸」、或「小便不利」、或「腹中痛」都是肝氣衝激於肺、心、腎、脾的結果，而「泄利下重」則是肝氣衝激於本臟本經的表現。

對此治療的方法，絕不能封堵而迎頭平息其衝激，應當順其疏泄之性，設法分散其橫逆之肝氣，即所謂「疏肝理氣」。四逆散恰恰有此功能。

四逆散由小柴胡湯及枳實芍藥散變化而來，具有治療肝病應取「辛、苦、酸、甘」味的鮮明特色。柴胡辛散，枳實苦降，芍藥酸斂，炙甘草甘緩，其中枳實、芍藥並行氣活血，恰好通行「為血氣所注」的三焦，使四葯共奏疏肝理氣之功。

這裡附帶說明，少陰陽衰之四逆與本條少陰氣機不利的四逆在癥狀上有何區別？筆者認為，其區別並不在於所謂陽衰四逆之嚴重，甚至手冷過肘、足冷過膝，而少陰氣機不利僅僅指頭寒；其區別在於陽衰者只要陽氣不回復，就一直四逆，而氣機不利者，卻時逆時不逆。此以肝為風臟，其性變動不居，故疏泄太過的狀況亦時輕時重也。總之，這裡用大量篇幅談四逆散方證，無非是要證明，所謂「疏肝」，不過是疏散肝的過亢、過盛之力而已。

 說到這裡，讀者一定要問，既然四逆散疏肝理氣如此有力，為什麼王旭高卻棄而不用，反而選用「香附、鬱金、蘇梗、青皮、橘葉之屬」呢？這豈不是證明王氏不善用經方了嗎？或者如同《中醫各家學說講義》所言，王氏「治肝葯中不列柴胡，不能不說是一種缺陷」呢？

都不是。

首先，王氏在《夜話錄》選用的龍膽瀉肝湯及逍遙散中就有柴胡，王氏治肝醫案中亦常用柴胡，顯然絕不是因為受到葉天士「柴胡劫肝陰」說法的影響而畏用柴胡。

其次，在《夜話錄》中選用《金匱》旋覆花湯、甘麥大棗湯，《近效》白朮附子湯、大建中湯以及強調「苦、辛、酸三者，為泄肝之主法」，顯然都源於對仲景學說的深刻理解和親身體驗，正是善用經方的表現。

所以，在本條本法（治肝第一法：疏肝理氣）中不用四逆散（反而選用「香附、鬱金、蘇梗、青皮、橘葉之屬」），確實發人深省。

根據筆者臨床體會，肝氣病初起，只見兩脅氣脹或疼痛，王氏所選藥物確實比四逆散好。這是由於對肝氣病初起，對肝氣衝激於兩脅局部的證候，當集中力量加以疏散為宜，而不應當酸斂、甘緩，且柴胡也確實過於升散，有傷肝陰之虞，故所選藥物以香蘇飲化裁，去掉甘緩的甘草，選用青皮、橘葉、蘇梗等芳香理氣之品配行氣疏肝要葯香附，如此則行氣力大，迅速畢其功於一役；而鬱金又為血中氣葯，兼用之防止氣滯進一步血瘀，其性偏寒，更可防止辛燥傷陰。

至於四逆散，因其有芍藥、甘草，比較適合肝氣病已久、因疏泄太過而傷陰者，故以上述酸甘化陰之品輔佐之。而且四逆散比較適用於影響全身的肝氣病，範圍廣泛而不局限，這與本法藥物所治局限於兩脅者不同。

據臨床體會，二者尚可從舌脈鑒別應用。四逆散證脈沉偏細弦，舌質中間有裂紋而苔薄少；本法藥物適應證則是脈在中候偏弦而不細，舌中無裂紋而苔薄膩。前者體現了病久氣滯而陰傷，後者體現了初病氣滯而濕阻。其中新久輕重的不同分寸，只要接觸臨床，自可一目了然，掌握並不困難。

 典型肝氣病的主症有三：

① 急躁易怒；②胸脅脹滿或痛；③脈弦。

秦伯未先生對此有所解釋和補充，可供參考：肝氣病的主要癥狀「為胸脅脹滿作痛，少腹脹痛，婦女乳房脹痛等。其中尤以作脹為特徵，先因氣機脹滯，然後作痛，故肝氣病有脹而不痛的，沒有痛而不脹的。它的發病，多從本臟本經部位開始，以兩脅及少腹最為明顯，然後循經擴散，上及胸膺，下及前陰等處；再影響脾胃，出現食呆、噯噫、嘔惡、泄瀉等消化不良證，即常說的『木克土』之候。並因氣機阻滯，使情志怫逆不暢，引起惱怒、急躁等精神不安現象」。

關於弦脈，秦老認為它「為肝臟的主脈。須分平脈、病脈和死脈，不是一見弦脈便是肝病，即使是肝病也應分別輕重。『弦』脈的形象主要是勁而有力，特別表現在脈波觸指時有尖銳感，如按鋼絲，極不柔和。有時與『滑』脈同見，雖大體滑利，而觸指終是尖銳遒勁。如與類似的『緊』脈相比，則緊脈有力而左右彈，如按繩索，沒有尖銳現象，這是最大的區別。在肝病嚴重時期，也能弦、緊二脈同時出現，其特點是寸關尺三部搏動堅硬，直上直下；假使在這現象下重按無力，稱為『革』脈；或沉而不浮，稱為『牢』脈。從弦脈來診斷肝病，須注意兼脈，如弦細為肝血虛，弦遲為肝寒，弦數為肝熱，以及弦細數為肝虛內熱，弦大數為肝火旺盛等。又須注意部位，如左關屬肝，一般肝病多見左關脈弦；假若左寸弦滑帶數，為肝火引動心火，常見心煩、失眠；右關獨弦，為木邪克土，常見腹痛、泄瀉。再如肝病引起的腹滿脹大，脈兩手俱弦，或右盛於左，到昏迷階段又轉為浮大弦緊而數，寸盛於尺，重按無力。」並著重指出：「脈弦並非都是肝病，肝病也不盡見弦脈，見到弦脈還須分辨不同證候，這是十分重要的。」

筆者體會，經常溫習並在實踐中不斷深入體會秦老的以上論述，對提高診治肝病的水平大有裨益。

 四逆散的臨床應用。

 前面已經引述了《傷寒論》關於四逆散方證的條文，茲從略。這裡主要談四逆散證的腹診特點。

據筆者臨床體會，臍左壓痛是四逆散證的必備主症，並且常兼臍右下少腹部壓痛。此右少腹壓痛點相當於足陽明胃經的右外陵穴（在右天樞穴下1寸，任脈陰交穴向右旁開2寸取穴）。

四逆散是治療肝氣病的最主要方劑，適用範圍遠較王氏疏肝理氣方為廣泛。臨床凡見病人臍左並伴臍右下少腹部壓痛，舌質正常，但舌中有裂紋，苔薄白，脈沉弦偏細者，用此方必然有效。