合理選擇骨盆環損傷的固定方式

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本文原載於《中華創傷骨科雜誌》2017年第8期

近年來，隨著骨盆手術技術的逐步推廣和普及，越來越多的創傷骨科醫生掌握了一定的骨盆骨折治療技術。但由於骨盆骨折本身的複雜性，治療方法和手術固定方法變化很多，在手術適應證及骨折固定方式的選擇方面還存在一些爭論。不可否認的是，在我們目前的臨床工作中確實存在手術適應證和固定方式選擇不合理的情況。因此，在骨盆骨折的治療過程中，一定要仔細分析每例患者的骨折類型和特點，遵循原則選擇合理的治療方案，以減少手術創傷和風險，獲得最佳的效果和功能。

急診階段的固定方法選擇

骨盆骨折在急診階段主要是控制出血，挽救生命。骨盆環的固定可以減少骨折端的錯動，縮小骨盆容積，因此是控制出血的有效措施。在急診階段常用的固定手段包括：骨盆帶固定、骨盆外固定支架固定、骨盆C形鉗固定。骨盆帶固定是簡單、有效的措施，從院前到院內急救階段都可以應用，對懷疑骨盆骨折的患者應該儘早應用。骨盆外固定支架和C形鉗固定都是對骨盆骨折的直接固定，外固定支架固定適用於多數骨盆骨折；但對於垂直不穩定型骨盆骨折，前環的內旋閉合可能會加重後環的移位和出血，此時要考慮選擇骨盆C形鉗固定^[^1]。對於血流動力學穩定的骨盆環損傷，在等待最終治療前也可以採用骨牽引的方法治療。

最終階段的固定方法選擇

在最終治療階段，治療的目標是恢復骨盆的功能，這主要是指在軀幹和雙下肢之間傳導應力。骨盆骨折最終治療方案的選擇依賴於對骨折的準確診斷，包括骨折的部位、移位情況和骨盆環的穩定性。通常採用Tile分型對骨折的穩定性進行判斷，再結合前環及後環的具體特點，選擇合理的固定方法。無論是前環還是後環，在保證穩定性的情況下，首先要考慮的是閉合複位經皮固定；對於陳舊性骨折或閉合複位難以獲得滿意複位的骨盆骨折，可考慮行切開複位內固定。

一、骨盆前環的固定

對於部分不穩定型骨盆骨折，單純前環固定常常可以達到穩定骨盆的效果。對於完全不穩定型骨盆骨折，前環的複位固定是後環複位固定的輔助。前環的主要固定方法包括：骨盆外固定支架固定、鋼板螺釘固定、單純螺釘固定及內置固定架^[^2]。選擇這些方法治療時要綜合考慮各自的優缺點，包括固定強度、手術創傷、患者舒適性及常見併發症等。骨盆外固定支架固定的優點是手術創傷小，可以同時固定前環的多處斷裂，骨折癒合後容易拆除；缺點是難以直接固定前環的蝶形骨折（即雙側恥骨上下支骨折），患者舒適性差，針道感染髮生率高，通常用於前環軟組織條件差，伴有直腸、膀胱造瘺等的患者。但對於恥骨聯合分離的Tile C型骨盆骨折，不建議使用外固定支架固定。近年來，有很多針對內置固定架（Infix）的文獻報道和研究，其適應證與普通外固定支架類似，優點是患者舒適性有所提高，但同時也存在缺點：如果連接桿太靠近骨面，可能造成股神經麻痹^[^3]。Infix通常適用於肥胖患者。鋼板螺釘固定的優點是可以直視下進行骨折複位，固定強度可靠，適用於恥骨聯合分離及恥骨支骨折；缺點是由於切開手術，會造成一定創傷。單純螺釘固定適用於恥骨支骨折的治療，閉合置入螺釘可以減少切開手術的創傷，但這需要骨折閉合複位滿意，同時需要透視下操作，機器人能夠很好地完成準確固定。總之，骨盆前環的固定方法要根據骨折類型、前方軟組織條件及患者的具體情況等來綜合選擇。

二、骨盆後環的固定

與骨盆前環比較，骨盆後環承受更大的應力，對骨盆環的穩定性更為重要。常用的後環固定方法包括：骶髂關節螺釘固定，鋼板螺釘（骶髂關節前方鋼板、骶骨後方鋼板、跨雙側後方髂骨的張力帶鋼板）固定，骶骨棒固定，髂腰固定^[^2]。對於完全不穩定型骨盆骨折，後環的複位固定是治療的關鍵。對於部分不穩定型骨盆骨折，常常不需要固定後環；需要固定後環時，微創的骶髂關節螺釘固定是首選，此時其他固定方法的強度可能劣於骶髂關節螺釘固定，但卻會帶來過大的軟組織創傷和手術風險。

對於移位的骨盆後環損傷，良好的複位是固定的前提。如果能夠通過牽引等閉合複位方法達到滿意複位，通常可以選擇微創的固定方法，如骶髂關節螺釘固定；如果閉合複位達不到滿意複位，就需要進行切開複位。對於骶髂關節脫位和經髂骨的骨折脫位，可以選擇骶髂關節前方入路，也就是髂窩入路；對於骶骨骨折和經骶骨的骶髂關節骨折脫位，則需要選擇後方入路。由於骨盆後方的軟組織薄，受傷時可能已經造成後方軟組織損傷，手術前後患者平卧的重力壓迫等因素導致骨盆後方入路感染率高於骨盆前方入路，在治療過程中需要注意。

近年來，髂腰固定治療骨盆後環損傷的文獻報道越來越多。髂腰固定是通過連接髂骨和腰椎橋接固定骶骨骨折，其優點是可以進行骶骨骨折的間接複位，而不必直接處理骶骨區域，手術操作相對簡單。但要認識到髂腰固定也存在明顯的缺點：L₅-S₁關節和L_4-5關節是下腰部屈伸活動最大的節段^[^4]，固定這些節段會增加其他節段的應力，導致退變加快；而單側髂腰固定還可能造成脊柱側彎。髂腰固定類似於肢體骨折的跨關節固定，因此要嚴格掌握適應證。髂腰固定治療骨盆骨折的主要適應證是脊柱-骨盆分離性損傷及骶骨的複雜粉碎骨折，此2類損傷其他方法難以達到穩定固定^[^5]。近年來，將髂腰固定擴展到這些適應證之外的文獻報道很多，若採用其他不固定L₅-S₁關節的方法就能夠達到骨盆環的穩定，則不應該選擇髂腰固定。在本期專刊中，有1篇關於單側垂直不穩定型骨盆骨折，後環採用骶髂三角固定，這可以避免髂腰固定所帶來的不良反應，但是還需要大量病例的臨床治療結果來驗證這種固定方法的優、缺點。

綜上所述，在骨盆骨折的治療過程中，要根據骨折的特點和患者的情況，選擇合理的治療方法和固定方式。既要避免消極治療：對需要積極治療的患者治療不足，造成晚期畸形癒合或不癒合；又要避免過度治療：對不需要手術的患者實施手術，或者選擇一些對患者創傷和危害過大的固定方式。

「參考文獻略」