老年高血壓的診斷與治療2009中國專家共識要點 - 胡衛民的博客 - 精英博客

老年高血壓的診斷與治療2009中國專家共識要點（一）老年高血壓的定義：根據1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡在60歲以上、血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（老年ISH）。（二）老年高血壓的臨床特點：1.收縮壓增高為主收縮壓是腦血管病和冠心病危險性的重要預測因子。老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲後則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關性。隨著年齡增長，ISH的發生率增加，同時腦卒中的發生率急劇升高。因此，老年ISH占高血壓的60%，是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應充分關注。2.脈壓增大脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發病均呈顯著正相關。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中複發有關。3.血壓波動大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節和體位的變化血壓易出現較明顯的波動。老年人血壓波動範圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發生嚴重不良心血管事件的危險。4.容易發生體位性低血壓常用體位性低血壓的定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內，收縮壓（SBP）下降＞20mmHg 或舒張壓（DBP）下降＞10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。JNC-7對體位性低血壓的定義為：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。在老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管葯或精神類藥物者容易發生體位低血壓。5.常見血壓晝夜節律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節律異常的發生率高，表現為夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過20%（超杓型），使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節律更為密切。6.常與多種疾病並存，併發症多老年高血壓常伴發動脈粥樣硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴獃等疾患，腦血管意外的發生率和複發率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等；其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高於同齡正常人。中國人群腦卒中發生率遠高於西方人群，老年人由於血管彈性差、自動調節功能減弱，更易發生腦卒中。因此，積極控制老年人高血壓對預防腦卒中極為重要。（三）老年高血壓的治療：1.老年高血壓的治療目標治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風險。20世紀90年代高血壓治療取得了重大進展，老年高血壓患者經過有效降壓治療心腦血管併發症的發生率和病死率顯著減少，證明在心腦血管病高發的老年人群中降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。由於老年高血壓患者多伴有其他危險因素、靶器官損害和心血管疾病，2005年我國高血壓防治指南中將降壓目標確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。老年人降壓治療應強調收縮壓達標，不應過分關注或強調舒張壓變化的意義。2. 老年高血壓的治療策略老年人高血壓的初始降壓治療應遵循降壓治療的一般原則，降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應逐步降壓，密切觀察藥物反應，特別在體質較弱的患者中尤應如此。老年高血壓患者常為多種疾病並存，多同時存在其他心血管病危險因素和(或)靶器官損害，應慎重選擇治療藥物，用藥後應密切觀察療效及副作用，避免矯枉過正。多項研究證實，多數老年患者需要聯合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標。強調老年人降壓治療應為多種藥物聯合，逐步降壓達標。老年人降壓治療時應測量立位血壓評估降壓治療的體位效應，避免體位性低血壓及過度降低血壓。存在體位性低血壓時應根據立位血壓判斷血壓是否達標。動態血壓監測有助於更為詳細地了解血壓波動情況，條件允許時可作為老年高血壓患者診斷與療效監測的常規檢查項目。在臨床治療實踐中，應根據患者的個體特徵及危險分層選擇降壓藥物。在治療高血壓的同時，應積極干預其他相關的危險因素。對於80歲以上的老年高血壓患者，尚無充分的循證醫學證據和公認的降壓目標。對於降壓治療效果及耐受性良好、無嚴重腦血管病變的患者應進行降壓治療。3.老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括改善生活方式、消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，目的是降低血壓、控制其他心血管危險因素和並存的臨床疾病狀況。具體內容如下：（1）合理膳食，減少鈉鹽的攝入。中國營養學會推薦每人每日食鹽量不超過6g。（2）適當減輕體重，建議體重指數（BMI）應控制在24 kg/m2 以下。高血壓患者體重指數減少10% 則可使病人的胰島素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善。（3）適當補充鉀和鈣鹽，鼓勵攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物。（4）減少膳食脂肪攝入，脂肪量應控制在總熱量的25%以下。飽和脂肪酸的量應<7%。（5）限制飲酒：中國營養學會建議成年男性一天飲用酒精量<25g，相當於啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g；成年女性每日飲用酒精量<15g，相當於啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。每日攝入酒精量>30 g者，隨飲酒量的增加血壓顯著升高。此外，飲酒降低降壓藥物的療效，高血壓患者應嚴格限制飲酒量。（6）運動有利於減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調節能力，降低血壓。可根據年齡及身體狀況選擇適合的運動方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。（7）減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動。4.老年高血壓的藥物治療 治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡單、方便，易於提高依從性。合理選擇降壓藥物不僅有利於控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發病率和病死率，達到預防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全並減少心血管事件的目的。(1)降壓藥及其特點:常用的5類降壓藥物利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（ARB）與β-受體阻滯劑均可用於老年高血壓的治療。其中，老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對於部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用於降壓治療。1) 利尿劑: 多個歐美人群的降壓治療臨床試驗表明，利尿劑能夠降低中風的發生率、減少心血管事件、降低死亡率且費用低廉、不良反應較少，被推薦為降壓治療的基本用藥。迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎的大規模臨床對照試驗證據，我國現行指南對利尿劑的推薦以國外研究為主要依據。研究顯示，小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.0 mg/d) 可使患者獲益。氫氯噻嗪和阿米洛利的復方製劑、吲達帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用於治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用於合併心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由於長期應用大劑量利尿劑顯著增加電解質紊亂及糖脂代謝異常的風險，老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始，監測不良反應，如氫氯噻嗪、吲達帕胺導致的低鉀血症、高尿酸血症等。嚴重腎功能不全的患者應使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。2)鈣拮抗劑（CCB）： 第一代CCB(維拉帕米，地爾硫zaozi001，硝苯地平)由於降壓作用持續時間短，血管選擇性較低，不良反應較多等特點，不推薦用作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類CCB。長效CCB的副作用較少，主要不良反應包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經興奮性等。對代謝無不良影響，更適合用於代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。3)血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：適用於伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現味覺異常、腎功能惡化；血管神經性水腫罕見，但可危及患者生命。4)血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）：降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用於不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。5)β-受體阻滯劑：雖然近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用於二度及二度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對於合併心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應使用此類藥物。老年人常存在心動過緩、竇房結功能異常，應根據適應證決定是否使用β-受體阻滯劑。6)α-受體阻滯劑：由於α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由於α-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合併前列腺疾病的老年高血壓病患者可優先選用α-受體阻滯劑。治療時應從小劑量開始睡前服用，並監測立位血壓以避免體位性低血壓的發生，根據患者治療的反應逐漸調整劑量。(2)聯合治療：聯合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利於靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本/效益比的優點。當使用單葯常規劑量不能降壓達標時，應採用多種藥物聯合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協同增效、減少不良反應的目的。以長效CCB為基礎的聯合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產復方降壓製劑價格低廉，可供經濟條件較差的高血壓患者選用。5.老年高血壓合併其他疾病時的降壓目標及藥物選擇老年高血壓患者常並發冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、腦卒中等，降壓藥物的選擇具有特殊性，藥物選擇如表8-1所示。表8-1 老年高血壓合併其他疾病時的降壓目標及藥物選擇老年高血壓合併疾病推薦用藥老年高血壓合併冠心病血壓控制的目標為<130/80mmHg。如無禁忌證，應使用β-受體阻滯劑和ACEI；對於血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對於穩定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。老年高血壓合併心力衰竭血壓控制的目標為<130/80mmHg。可選用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療。如果不能使血壓達標，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB、非洛地平緩釋片或氨氯地平。老年高血壓合併房顫合併陣發性房顫的高血壓患者應使用ACEI 或ARB治療；對於持續性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助於控制心室率。老年高血壓合併糖尿病血壓控制的目標為<130/80mmHgARB或ACEI具有改善糖代謝、減少尿微量白蛋白作用，有利於延緩糖尿病腎病的發生，應作為高血壓合併糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用於糖尿病患者。老年高血壓合併腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風險密切相關，應將血壓控制在<130/80mmHg以內，盡量減少蛋白尿。為達到降壓目標，常需聯合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB或ACEI治療用於降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病發生。老年高血壓合併腦卒中急性腦梗死72小時內降壓治療應慎重，現有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時或病情穩定後再進行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內，24小時的降壓幅度應<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時應給予降壓治療，目標血壓為160/90 mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯合應用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應慎重（收縮壓一般不應低於150mmHg）。（四）高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫學證據及治療建議：80歲以上的老年人稱為高齡老年人。在大規模臨床試驗中，專為≥80歲的高齡老年患者設計的臨床試驗不多。HYVET（hypertension in the very elderly trial，高齡老年高血壓試驗）研究為高齡老年高血壓患者的降壓治療提供了重要證據，這是迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患者的大規模臨床試驗。該研究採用隨機、雙盲、安慰劑對照設計，共入選3845例高齡老年高血壓患者，其坐位收縮壓160～199mmHg，和(或)坐位舒張壓90～109mmHg，隨機分為活性藥物治療組（緩釋吲達帕胺1.5mg或加用培哚普利2～4mg）與安慰劑組。其主要終點為致死性或非致死性腦卒中事件發生率，次要終點為總死亡率、心血管死亡率、心臟性死亡率、腦卒中死亡率以及骨折發生率。隨訪2年的結果顯示，與安慰劑組相比，活性藥物治療組總死亡率降低21% (P=0.02)，腦卒中發生率降低30%(P=0.06)，致死性腦卒中發生率降低39% (P=0.05), 致死性和非致死性心力衰竭降低64% (P<0.001)，嚴重不良心血管事件發生率降低34% (P<0.001)。HYVET研究的結果提示，經過選擇的80歲以上老年人群將血壓控制在150/80mmHg以內，可從降壓治療中獲益。進一步降低血壓是否可使患者獲益尚需更多的臨床研究證實。HOT-CHINA（59.8%符合方案人群為60歲以上老年人）研究是在我國進行的大規模臨床研究，結果表明：以長效CCB非洛地平緩釋片為基礎的五步降壓治療法，在中國原發性高血壓患者中獲得良好的降壓效果。符合方案人群治療10周後血壓達標率為87.0%。對高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡（80～90歲）老年高血壓患者降壓效果顯著，達標率高，不良事件的發生率低，提示以非洛地平緩釋片為基礎的降壓方案對高齡老年患者具有良好的療效、安全性和依從性。根據現有循證醫學證據，可將80歲以上老年人群血壓控制在150/80mmHg以內。由於高齡老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯合使用多種藥物，患者的臨床特徵更為複雜，治療更困難，更容易發生藥物不良反應。在控制血壓的同時，需要注意合併疾病及靶器官的保護，應避免使用加重或誘發心血管併發症的藥物。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應更謹慎，應逐步降低血壓，盡量避免血壓波動，在患者能耐受降壓治療的前提下，在數周內逐漸使血壓達標。總之，高血壓對於老年人的危害更大，老年高血壓患者發生靶器官損害以及相關死亡的危險顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓可獲得與年輕高血壓患者一樣，甚至更大的益處。長期以來，在臨床實踐中，老年人高血壓的治療率、控制率均低於普通人群，達標率極低。因此，老年高血壓患者的防治工作任重道遠，亟待加強。希望藉助於老年高血壓專家共識的推廣，提高臨床醫生和患者對老年人降壓治療的關注，使更多的老年高血壓患者獲益。
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