骨質疏鬆症的診療進展

06-05

講者：解放軍總醫院李春霖整理：遲妮妮

一、骨質疏鬆症的概念
1.1994 WHO：以骨量減少，骨組織微結構破壞，骨骼脆性增加和易發生骨折的全身性疾病。

2.2001 NIH：以骨強度降低至使機體骨折危險性增加為特徵的骨骼疾病。骨強度實際反映骨密度與骨質量的整和。
二、骨質疏鬆的危險因素
1.固有因素：人種、老齡、女性絕經、母系家族史。
2.非固有因素：低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病、應用影響骨代謝藥物。

三、骨質疏鬆的診斷和相關檢查
骨質疏鬆的臨床表現為靜悄悄（無癥狀）、骨痛、身高縮短、體力下降、骨折。常見骨折為腕骨骨折、脊椎骨骨折、股骨上端骨折。骨折的風險預測：WHO推薦的骨折風險預測簡易工具（FRAX）可用於計算10年發生髖部骨折及任何重要的骨質疏鬆骨折發生概率。該工具的計算參數包括股骨頸骨密度和臨床危險因素，在沒有股骨頸骨密度時，可以由全髖部骨密度取代，不建議使用非髖部骨密度。在沒有骨密度測定條件時，FRAX也提供了僅有體重指數和臨床危險因素進行評估的計算方法。骨密度檢測被國際公認為骨質疏鬆診斷和療效評估的金標準。可以用於診斷骨質疏鬆症、預測骨質疏鬆性骨折風險、監測自然病程、評價藥物干預療效。骨密度的降低增加骨折危險性。
四、骨質疏鬆的治療
（一）基礎措施
1.調整生活方式，均衡膳食，適當戶外活動和日晒，避免煙酒，預防跌倒。

2.骨健康基本補充劑（鈣、維生素D），鈣劑：正常成年人補充800mg/d，絕經後婦女和老年人1000mg/d，我國老年人食物攝取約400mg/d，需額外補充元素鈣500--600mg/d。維生素D：普通成年人200IU/d，老年人400-800IU/d，治療骨質疏鬆可以達到的劑量800--1200IU/d，理想補充效果的判斷：血清250IU>=30ng/ml，老年人更適用於使用維生素D。老年患者需注意的問題：（1）有腎結石和腎鈣化：不用鈣和維生素D，用藥前、用藥中常規B超。（2）24h尿鈣高（>350mg/8.75mmol），調整鈣和維生素D用量。（3）血鈣高：不用鈣和維生素D、PTH。
(二）藥物治療抗骨質疏鬆藥物包括
1.抑制骨吸收藥物：（1）雙膦酸鹽：已被SFDA批准治療絕經後骨質疏鬆症，男性骨質疏鬆症和糖皮質激素誘發的骨質疏鬆症。臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度，降低發生椎體及非椎體骨折的風險。每周70mg，空腹、白水送服，半小時內身體不要平卧，保持直立體位，避免進食牛奶、果汁等飲料機任何食品和藥品。對於胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎患者慎用。患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議用。（2）降鈣素：能明顯緩解疼痛，最適合用於骨質疏鬆骨折急性期合併明顯疼痛者。包括鮭魚降鈣素（密蓋息）和鰻魚降鈣素（益鈣寧）。鮭魚降鈣素可用於治療絕經後骨質疏鬆症，臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度、隨機雙盲對照臨床試驗研究證據顯示每日200U合成鮭魚降鈣素鼻噴劑降低發生椎體及非椎體骨折的風險。能明顯緩解骨痛。鮭魚降鈣素製劑有鼻噴劑和注射劑二種，鮭魚降鈣素鼻噴劑應用劑量為200IU/日，鮭魚降鈣素注射劑一般應用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據病情每周2-7次。少數患者可有面部潮紅，噁心等不良反應，偶有過敏現象。可按說明書要求確定是否做過敏試驗。（3）雌激素：適用於60歲前的圍絕經和絕經後婦女，特別是有絕經期癥狀及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度，降低發生椎體及非椎體骨折風險，明顯緩解絕經相關癥狀。此激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌症，子宮肌瘤、子宮內膜異位症、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。嚴格掌握實施激素治療的適應症和禁忌症，使用最低有效劑量，每年定期進行安全性檢測，重點是乳腺和子宮。（4）選擇性雌激素受體調節劑類：如雷洛昔芬用於已停經婦女，針對需要部位，在骨骼及對膽固醇產生與雌激素類似作用。
2.促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素已批准治療男性和女性嚴重骨質疏鬆症，臨床研究證明有效治療絕經後嚴重骨質疏鬆，提高骨密度，降低發生椎體及非椎體骨折的風險。一般劑量為20ug/d皮下注射。用藥期間應監測血鈣水平，防止高鈣血症的發生，治療時間不宜超過2年。高鈣血症患者、嚴重腎功能不全患者、甲狀旁腺功能亢進和Paget「s骨病、不明原因的鹼性磷酸酯酶升高、之前接受過外照射或骨骼植入放射性治療的患者、骨惡性腫瘤或伴有骨轉移的患者禁用。
3.其他藥物包括：活性維生素D、維生素K、鍶鹽、中藥等。

聯合用藥原則：鈣劑和維生素D及其類似物作為骨質疏鬆症的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑製劑或骨形成促進劑聯合使用。對於骨吸收抑製劑及骨形成促進劑，不建議相同作用機制的藥物同時使用。骨吸收抑製劑及骨形成促進劑（如雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素）同時應用，不能取得倍加的療效，應進行序貫治療。