摸法在腰椎間盤突出症臨床診治中的應用

摸法是中醫骨傷科檢查和診治疾病的常規方法之一 ,它是憑醫者雙手通過觸診感覺,檢查確定某種疾病診治。清代醫者吳謙在《醫宗金鑒》中提出了以「摸」為先的正骨手法 ,闡明了「手法者誠正骨之首務」的系統理論。腰椎間盤突出症(簡稱腰突症 )引起的腰腿痛是臨床常見病、多發病 ,我們正骨先輩們在同此類腰腿痛長期鬥爭中 ,探索出一套準確可行,操作性強 ,兼有治療作用的摸法。雖然我們現在已經普遍使用著各種先進檢查儀器 ,但仍要注重摸法,依據 「手感」來進行疾病的診斷和鑒別 ,乃至於指導臨床治療,為廣大中醫正骨醫務工作者所推崇。下面對「摸法」在腰突症臨床診治中的應用作大致的論述。

1摸清腰椎棘突偏歪

正常情況下,脊柱在前後位觀下棘突的連線應為一條直線。棘突是椎體的一個組成部分,在腰部的皮下可以觸及。當積累性勞損和(或)退變使脊柱的穩定性遭受破壞,腰椎間盤突出,腰椎椎體發生位移,出現腰腿疼痛時,患椎棘突必有偏歪,故腰椎間盤突出與腰椎棘突偏歪關係密切。馮天有教授共統計970例腰椎間盤突出症病人,用摸法檢查,其中腰椎棘突偏左者530例(佔54.6%),偏右者440例(佔45.4%)[1]。經過馮氏「椎體棘突四條線」觸診法,可以確定棘突有無偏歪,以及偏歪棘突的位置和方向。一般需觸摸,比較下述4條線綜合判斷,中心軸線為通過脊柱中心的想像的一條直線;棘突側線為經過各棘突側緣的連線;棘突頂線為每個棘突上、下角的連線;棘突尖線為上一棘突下角與下一棘突上角尖的連線。當棘突偏歪時,其頂線偏離中心軸線,側線在此處成角而成一曲線,尖線則顯斜方向與中心軸線相交。在摸清患椎偏歪的棘突的節段和偏歪方向基礎上,再從拇指腹於棘頂觸摸,可感覺腰部屈伸活動時患椎活動度減低。

2尋找棘突旁壓痛點

沈國權教授在長期推拿教學和臨床中發現,在健康人群中,頸、胸、腰椎棘突偏歪陽性的比例相當大,在大學生中陽性比例為70%左右[2]。因此在腰突症病人偏歪棘突旁尋找壓痛點是正骨摸法的一個重要步驟。醫者用一拇指指腹的橈側,在偏歪棘突旁肌肉、韌帶與纖維組織等處依次進行左右上下摸診。可以發現患者棘突旁壓痛或伴有向下肢反射痛,和(或)患處棘上韌帶有條索樣縱行剝離,觸之鈍厚、壓痛明顯。比較腰突症病人其兩側的椎間隙 ,可以發現患側的飽滿感。如沒有尋找到壓痛點,即使是現代儀器CT、MRI提示腰椎間盤突出也不能進行正骨手法治療。因為單純的棘突偏歪往往是正常的脊柱結構生理變異,或腰突症屬於代償期,自身可以調整,故無須處理。

3摸撥經筋穴位

經筋是經絡組成的一部分,它受經脈的濡養,經脈經受風寒侵襲或跌打損傷致病 ,可影響經筋,癥狀經常反應在經筋。臨床常見有疼痛、僵硬、筋結物等反應。診查時主要靠摸法。腰突症引起腰腿痛 ,使腰、臀、下肢的經筋受牽拉。摸診時,用指摸撥法,以拇指指腹為主,循背、腰部足太陽經筋自上而下摸撥 ,先輕撥。急性發作時一般可撥用,醫者有較正常經筋橢圓狀,較硬、光滑,可撥動的手感 ,患者有明顯痛、劇痛、拒觸摸的感覺。慢性期,病程長,經筋長期受牽拉,筋脈氣血受阻,致多數發生在臀、下肢足太陽經筋。可採用按撥法,以拇指或肘類部,自上而下循足太陽經筋按撥,多數部位用較重手法。醫者有較正常經筋粗條棱形狀,較硬,可或不可撥動的手感。此時患者有疼痛加重,劇痛或酸、脹等感覺。腰痛引起臀和下肢痛,在秩邊、環跳、承扶等穴位處疼痛癥狀反應在深層。《內經》記載:「十二經脈者,內層於臟腑,外絡於肢節;氣血不和,百病乃變化而生」。所以採用手法治療時,既要考慮到患處局部的手法作用,又要通過刺激病位以外的經筋穴位而達到整體調治的目的。

4摸法應貫穿手法治療的始終

在腰突症的發生髮展和治療過程中,醫者必須在施術的過程中把摸法貫穿始終,以掌握病性的發展變化。對患者治療前反應的病情,醫者在手法前都要認真進行摸法,以鑒別患者反應的病情 ,來掌握變化的癥候,準確地確定手法的重點及優選手法,以適應此次手法治療的需要。術中摸法是癥候隨時變化的需要,做到手法隨病變,並及時糾正手法。如腰突症病人術前檢查時疼痛在腰,腿略有感覺,當用鎮痛、移痛手法後,腰痛明顯減輕而腿部疼痛加重,此時醫者對腿受累部位應進行摸診,尋找其痛點,進行手法調整。手法結束時進行摸法,術者做到心中有數,能夠掌握此次治療後病情的變化,正確判斷療效,預測在間隔時間內該病情的發展。如腰突症恢復到一定程度,主要表現是棘突旁痛點緩解,脊柱側彎變直,生理曲度好轉,椎體排列較治療前順列好等。這樣就可預測此次手法治療後病情是否好轉,效果才可以得到鞏固。

隨著現代醫學的發展,不斷出現了各種先進的檢查手段和儀器,這也在很大程度上延伸了醫生的感官,對早期精確診斷腰突症做出了極其重要的貢獻。但現代醫學的先進儀器,如CT、MRI等,也有其局限性,如對於許多腰突症中出現軟組織損傷及微小骨關節錯縫的診斷仍顯得力不從心。因此摸法在腰突症臨床診治中的重要作用仍應得到充分的重視。