康復臨床中處理肩關節活動受限思路

臨床中，我們會遇到很多關於肩關節活動受限的病例。如何處理這種病例以及當處理無效時，你會怎麼考率又是考驗一個人臨床思維的時刻了。本文應該對肩關節活動受限的肌肉損傷做出了大概的總結，希望對你以後的臨床肩關節活動受限問題處理中有所幫助。

首先我們應該了解肩關節周圍肌肉群。

盂肱關節周圍肌群:

1.上舉（外展或前屈）：

主動肌：三角肌、岡上肌；拮抗肌：肩胛提肌

治療點：肱骨大結節、肩胛骨內上角

2.搭肩（前屈和內收）：

主動肌：喙肱肌、肱二頭肌；拮抗肌：岡下肌、小圓肌

治療點：喙突、肱骨大結節點

3.摸背（後伸和內旋）：

主動肌：肱三頭肌、大圓肌

拮抗肌：肱二頭肌、喙肱肌

治療點：盂下結節、肱骨小結節、喙突

整理出的幾個肩胛骨治療點：

肩胛骨內上角點：肩胛提肌

大結節點：岡上肌、岡下肌、小圓肌

小結節點：肩胛下肌、大圓肌

盂下結節點：肱三頭肌長頭

喙突點：肱二頭肌短頭、喙肱肌

狹義肩關節：盂肱關節

肩袖肌群協同交互理論用以穩定肩胛骨：

肩關節外展時，水平走向的岡上肌收縮會產生一股直接壓迫盂窩的力量，這個壓迫的力量可以讓肱骨頭往上轉動時穩定地緊靠盂窩。此外岡下肌、小圓肌和肩胛下肌會協同收縮，在肱骨的近端產生一股往下拉的力量來抵消三角肌將肱骨往上拉的力量，使得肱骨頭往上轉動的同時往下滑動。如果某些人三角肌比較發達或者岡下肌和肩胛下肌比較弱，當肩關節外展時，首先啟動的可能是三角肌，肱骨上抬，出現肩峰撞擊。

1、鍛練過度的人，三角肌過強

2、不怎麼鍛練的人，岡下肌和肩胛下肌過弱。

在肩關節外展的過程中岡下肌和小圓肌外旋肱骨至最恰當的位置避免肱骨大結節與肩峰相撞擊。

肩袖肌群協同交互理論指導下的處理思路

松解肩袖肌群內旋肌，大圓肌、胸大肌及背闊肌等內旋肌群和三角肌。

強化肩袖肌群外展、外旋肌。

肩胛骨運動

連接肩胛骨的16塊肌肉

頸前肌：肩胛舌骨肌

胸肌：胸小肌、前鋸肌

臂肌：肱二頭肌、喙肱肌、肱三頭肌

背肌：斜方肌、肩胛提肌、大菱形肌、小菱形肌

上肢帶肌：三角肌、大圓肌、岡上肌、岡下肌、

小圓肌、肩胛下肌（肩袖肌群）

肩胛胸壁關節的穩定性是肩關節靈活運動的根基，其靈活性又是肩關節靈活性的一個重要組成部分（120度肩關節，60度肩胛胸壁關節）。臨床治療肩關節活動受限時，評估肩胛胸壁關節動作的質與量及附著在肩胛骨上的肌肉的功能狀況也是必不可少的環節。

控制肩胛骨的肌肉

上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌

下降肩胛骨：下斜方肌，背闊肌，胸小肌，鎖骨下肌

後縮肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌

前拉肩胛骨：前鋸肌（是唯一一塊前伸肩胛骨的肌肉）

外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌

內旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背闊肌，胸小肌

「X」形交叉維持肩胛胸壁關節的穩定性

菱形肌與前鋸肌所形成的力線和下斜方肌與胸小肌所形成的力線呈「X」形交叉，對於維持肩胛骨的穩定性起著重要的作用。

前鋸肌使肩胛骨向下向外前縮，菱形肌使肩胛骨向上向內後縮。長期縮短的前鋸肌會向前下側拉拽肩胛骨，導致菱形肌被拉長損傷，多出現於駝背患者中；菱形肌縮短則導致前鋸肌被拉長而出現肩胛骨靠近棘突，多出現於平背患者中。

下斜方肌使肩胛骨向下向內拉動，胸小肌則使肩胛骨於喙突上向下向內拉動，因此使肩胛骨向上向外移動。這種拮抗關係使得胸小肌長期縮短下斜方肌長期被拉長，造成肩胛骨在胸壁上向前傾斜。

方向盤理論增加肩胛胸壁關節的靈活性

上斜方肌，下斜方肌和前鋸肌共同作用使得肩胛骨外旋；肩胛提肌，菱形肌，背闊肌和胸小肌共同作用使得肩胛骨內旋。

當外旋肩胛骨的肌肉無力，或內旋肩胛骨的肌肉縮短或過緊，或兩者同時發生，均會導致肩胛胸壁關節運動的靈活性不足，肩肱節律紊亂，最終影響肩關節活動的充分性。

肩肱節律

肩肱節律是指肩關節正常外展或屈曲時，盂肱關節及肩胛胸壁關節會出現自然的2:1比率，此比率意味著每2度的盂肱關節外展同時會伴隨著約1度的肩胛骨外旋。正常完整的肩關節180度外展，約有120度來自於盂肱關節的外展，另外的60度則來自於肩胛骨（肩胛胸壁關節）的外旋。

肩肱節律理論指導下的處理思路

改善肩胛胸壁關節靈活性並增強肩胛胸壁關節穩定性：

先松解肩胛提肌、背闊肌和胸小肌等內旋肌肉快速改善臨床癥狀，然後松解拉長前鋸肌，並指導患者強化鍛煉前鋸肌和下斜方肌等外旋肌肉以維持療效的長久穩定。

穩定性是基礎，只有穩定的肩胛胸壁關節才能為盂肱關節運動提供厚實的根基，靈活性是關鍵，只有正常的肩肱節律才能完成正常的肩關節活動，具備了更好的穩定性才能發揮充分的靈活性。

肌筋膜鏈

肌肉、韌帶及相關軟組織按照特定的層次和方向，以筋膜直接相連，或以力學形式間接相連，對維持身體姿態和產生運動起著重要作用的連續體，稱肌筋膜鏈。

構成同一肌筋膜鏈的肌肉、筋膜間具有走向連續性、同層性及直接連接或力學連接的特點，其本質就是力線。

肌筋膜鏈是一個非常好的發現和解釋姿勢代償的手段，也是一個非常好的分析和解釋身體結構間相互關係的手段，更是一個非常好的解決慢性疼痛的手段

背闊肌：因背闊肌止點附著在肱骨結節間溝及肩胛下角上，使得背闊肌得以輔助協調肩關節內收及伸直且將肩胛骨內旋，又因背闊肌發達緊張的特性，因此在肩關節前屈及外展受限時不應忽視背闊肌的松解。

胸大肌：胸大肌發達易趨緊張，其中胸骨頭又遠較鎖骨頭更為發達和緊張，使得胸大肌有較強的肩關節內旋、內收及伸直且經由其在肱骨大結節嵴的附著處將肩胛骨下壓內旋，因此在肩關節前屈及外展受限時不應忽視背闊肌的松解。

功能鏈

背闊肌通過胸腰筋膜與對側的臀大肌組成後功能鏈，胸大肌則通過第五、六肋軟骨與同側腹直肌組成前功能鏈。功能鏈緊張則使得肩部更靠近對側髖部，從而通過背闊肌或胸大肌在肱骨上的附著點限制盂肱關節的活動。

功能鏈理論指導下的處理思路

後功能鏈：抬肩取物時需要後伸腰部，考慮後功能鏈中背闊肌緊張，臀大肌鬆弛無力。松解背闊肌和胸腰筋膜，激活對側臀大肌。

前功能鏈：含胸駝背者考慮前功能鏈中胸大肌緊張，腹直肌鬆軟無力。松解胸大肌，激活同側腹直肌。

前深鏈

骨盆底肌、髂腰肌、橫膈和斜角肌分別組成了前深鏈的不同部分，構成了身體肌筋膜的核心，與呼吸及行走的節奏息息相關。當前深鏈缺乏支撐、平衡和適當的張力時就會導致身體全面縮短，使得骨盆及脊椎核心坍塌，出現呼吸、步行及全身臟器功能的紊亂。

也正因為前深鏈含有大量耐力型的慢肌纖維，其重要功能是提供核心結構的穩定及身體細微姿勢的改變，導致其運作能力的缺失不會呈現出肉眼可見的功能喪失，所以通常在許多傷害發生前的好幾年就早已出現前深鏈的功能失調。

呼吸過程：吸氣時橫隔頂下降，胸腔縱徑變大，腹壓增加，擠壓橫隔向外橫向撐頂肋骨，胸腔橫徑變大。其中膈肌是主要吸氣肌，在前深鏈中，當髂腰肌緊張，膈肌做功減少，加上盆底肌和腹肌無力，較難為橫隔的橫向撐頂肋骨提供穩定的腹壓，無法維持一定深度的正常呼吸。肋間外肌、胸大肌、胸小肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、前鋸肌等輔助吸氣肌就會被過度使用，變得緊張而缺乏收縮能力,並牽拉肩胛骨向前向下呈圓肩駝背狀，限制肩關節活動。

前深鏈理論指導下的處理思路

松解斜角肌和髂腰肌。

激活膈肌和腹肌。

調整胸式呼吸或胸腹混合式呼吸為橫向呼吸。

總體處理思路

1.評估（體態評估、肌筋膜評估、呼吸評估）

2.調整（體態調整、軟組織松解、肌肉激活強化、呼吸模式訓練）

軟組織松解與激活（治療與康復）

松解：肩袖肌群，上斜方肌，三角肌，胸大肌，胸小肌，斜角肌，肩胛提肌，背闊肌，前鋸肌，髂腰肌。

強化：肩袖肌群，菱形肌，前鋸肌，下斜方肌，膈肌，腹肌，臀肌，骨盆底肌。

呼吸模式訓練（預防與康復）

調整胸式呼吸或胸腹混合式呼吸為橫向呼吸。

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