中醫疑難病症治療的對策

中國中醫科學院望京醫院皮膚科 李廣瑞一、 治療疑難病的意義所謂疑難病，就是指辨證起來迷惑不解，治療起來很難解決的病症。治療疑難病，既是臨床實踐的需要。同時，也可推動中醫學術發展。「醫不貴能愈病，而貴能愈難病」，提高疑難病的辨治水平是醫療技術進步的標誌。中醫學在防治疑難病方面，積累了豐富的臨床經驗，歷代名醫根據自己的臨床經驗對疑難病提出了各自的見解，從不同角度豐富了疑難病研究的內涵。然而，古時人們毫無知曉或無法治療的疑難病，隨著醫學的發展，到今天可能已經是清清楚楚、較易治療的疾病。可見疑難病是可以被攻克的。皮膚科疑難病甚多，或原因未清（如銀屑病、玫瑰糠疹）；或易診難治（如白癜風）；有的還反覆發作（如濕疹）。俗言：「外科不治療癬，治癬便丟臉」，正是皮膚病頑固、難治的寫照。本文試探討皮膚疑難病症中醫診療的對策，以期為研究皮膚疑難病提供一些思路。二、 皮膚疑難病症的辨治思路（一）詳問病史，尋找病源對頑固性皮膚病，詳細的問診十分重要。通過仔細詢問，不僅可以了解皮膚病的發生、發展演變及治療過程，而且，通過反覆詢問可以發現以往被忽視的致病因素。如慢性過敏類皮膚病，往往不易找出引起過敏的原因，有時通過耐心的的問診能找到引起過敏的原因。(二) 常法無效，勇於創新有些病症，久治不愈，儘管前人對此有許多精闢論述及成功經驗，但遍嘗諸葯，皆無效果。遇到這種情況，應在詳細辨證的基礎上，總結前醫治療的得失，大膽創新，開拓新的治療思路，有時能獲得意外之效。（三） 病在皮膚局部，著眼整體辨治許多全身性疾病可出現皮膚表現，有些皮膚病也可引起全身性的病理改變。作為皮膚科醫生，不能只滿足於治療皮膚局部病變，應有整體觀念，能夠透過現象抓本質，找出引起皮膚局部癥狀的內在原因，從而治癒疾病。（四）辨證與辨病，結合論治1．西醫辨病診斷，中醫辨證治療用西醫來診斷皮膚病，用中醫辨證的方法來治療皮膚病，這是目前臨床常見的現象。如帶狀皰疹，首先根據臨床表現，作出「帶狀皰疹」的診斷，然後，按中醫辨證分型論治：肝火型採用龍膽瀉肝湯化裁；脾濕型治以除濕胃苓湯加減；氣滯血瘀型則用逍遙散合桃紅四物湯治療。2．中醫辨證為主，結合西醫辨病加以論治以中醫證治為主，結合西醫診斷，給予針對性強的藥物。臨床上，同為「濕熱蘊結」證，帶狀皰疹宜選用板藍根、大青葉、生苡米等具有抗病毒作用的清熱利濕葯；膿皰瘡常選用蒲公英、金銀花、蚤休等具有抗菌消炎作用的中草藥；濕疹則選擇具有抗過敏作用的黃芩、馬齒莧、苦參等清熱利濕葯。3．舍病從證和舍證從病以實用為原則中醫學有舍病從證和舍證從病的論述，這一理論的基礎就是矛盾的主次和矛盾的轉化。當病情在某階段表現較為突出的以病為主時，應該舍證從病，重點解決病的問題。如天皰瘡早期急性發作階段，治療應以病為主，舍證從病，及時應用足量的皮質類固醇激素是救治病人的關鍵，待病情穩定後，用藥重點可以轉向中醫辨證治療。病情在某階段表現較為突出的以證為主時，應該舍病從證，重點解決證的問題。如臨床上有些女性患者，其顴頰部常生指頭大小、艷紅或玫瑰紅的紅斑，長期反覆發作，病因不明，一般的方法治療無效，根據皮損好發部位屬陽明經，且患者常見舌苔、脈象有熱的徵象，按經絡辨證為陽明胃火盛，施用瀉胃火、清胃熱法，選用瀉黃散合清胃散加減，其療效令人滿意。4．病證結合以提高療效為目的一般情況下，病證結合，中西醫互相滲透，即對病對證同時治療，可以提高療效。如治療泛發性濕疹合併感染，針對感染可選用敏感抗生素，同時針對濕熱之證候，採用清熱解毒利濕之中藥予以治療，較之單純使用抗生素或單純使用中藥內服，療效更好。5．重視微觀辨證論治系統性紅斑狼瘡患者，如果不做實驗室檢查，特別是抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等檢查，單憑證候，恐怕僅能下「紅蝴蝶」、「水腫」、「痹症」的診斷；當皮疹消退或皮疹不明顯時若不做免疫球蛋白、補體、各種抗體複查，難以確定疾病的轉歸。可見，中醫「四診」確有一定的局限性，有不足之處。這就要求醫生在臨床上要重視微觀辨證論治，以免貽誤病情。（五）揚長避短，綜合治療一般地說，皮膚疑難病多涉及臟腑、氣血、經絡等，當運用一方一法治療複雜病證感到困難時，應採取綜合措施，「淹眾長協同作戰」，才能收到較好的療效。1．貫通中西，揚長避短中西醫學各有所長，互相補充，相得益彰。如系統性紅斑狼瘡，僅用西藥，可因激素的副作用而被迫中止治療，如結合服用中藥，既可增加療效，又可減少激素的副作用。2．結合內外治法外治法在中醫皮膚科治療中佔有重要地位，有許多皮膚病如疥瘡等一般單用外治法即可，但臨床切不可忽視內治法，內外治法互有短長，宜互相補充。有些皮膚病如膿皰瘡、帶狀皰疹等內治與外治結合才能獲得滿意的療效；有些皮膚病如蕁麻疹、濕疹等雖單施內治有效，但配合外治，往往能減輕癥狀、提高療效。3．採用民間療法，發揮綜合效應在綜合治療皮膚病時，要重視民間療法。俗話說「單方一味，氣死名醫」，皮膚科有許多療效顯著的單方、驗方，趙炳南老中醫的熏葯療法、黑布藥膏療法、拔膏療法就是民間療法的升華。此外，滾刺療法、劃痕療法以及梅花針、耳穴、發泡、臍療、食療、氣功等療法也常用於疑難性皮膚病的治療。（六）守方以徐圖「治病如抽絲剝繭，去了一層還有一層」，對慢性疑難病，守方徐圖確是經驗之談。治療有效的方葯要堅持服用，不要隨意更改。即使是變通，也應根據病情隨症加減，不能把主方三天兩頭改得不成體統。如魚鱗病、硬皮病等皮膚病，不用藥數月，很難取得滿意效果。另外，頑固性皮膚病患者，往往癥狀一減，患者就不想用藥了，其實，治癒後再服用一段時間中藥，有助於鞏固療效、防止複發。（七）重視情志因素近年來，有關情志因素與皮膚病的關係，越來越受到重視。情志因素在神經性皮炎、瘙癢症、銀屑病、黃褐斑等病的發生、發展過程中起著重要作用。研究表明：生物反饋治療能改善銀屑病患者的整體狀態，提高藥物療效；對寄生蟲妄想症，運用心理療法，常能出奇制勝。（八）消除複發因素複發是困擾皮膚病患者和醫生的難題。中醫學認為「正氣存內，邪不可干」，無論是中醫的「扶正」方葯，還是西醫提高免疫力的藥物，均有一定的防止皮膚病複發的作用。皮膚病容易複發，固然和人體正氣不足有關，但與殘留之病邪也密切相關，而殘留之病邪常常是皮膚病複發的「宿根」。因此，進一步祛除殘留之病邪有助於防止皮膚病的複發。中醫學強調「治未病」，提前用藥也是預防複發的重要手段，如對易在冬春季節複發的牛皮癬，可在季節來臨一月前，服1-2周中藥，有助於控制病情的複發。對稟賦不耐的患者，要避免誘發因素，如有的皮膚病患者，每因吃牛羊肉而複發，對這些病人，要避免吃牛羊肉；對稟賦不耐的患者，必要時可配合西醫脫敏等療法。（九）挖掘中醫瑰寶運用現代科技手段進行創新，固然重要，但挖掘祖國醫學精華也同樣應該引起足夠的重視。臨床上，對於療效欠佳的病例，不妨從中醫這個寶庫中探尋解決之道，有時可以取得理想的療效。如將「取類比象法」應用皮膚病的治療就取得了較好的效果。取類比象法是中醫學的主要思維方法之一，《成方便讀》云：「皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意」，就是「取類比象」的論治法。皮膚科常用的取類比象法有：1．以色治色法：如治療白癜風，在中醫的治療原則下，可多選用紫銅礦、紫丹參、紫河車、紫背浮萍等黑色、紫色或紫紅色藥物。治療黃褐斑、黑變病，可多選用白芷、白及、白蒺藜、白僵蠶等白色藥物，以白對黑而發揮其治「黑」的作用。2．以形治形法：如銀屑病被覆蓋著重疊的銀白色鱗屑，在辨證施治的同時，加用杉樹皮、松樹皮、琥珀等相形皮損外觀之藥物，往往收到相得益彰的效果。對關節型銀屑病，加用桑枝節、松枝節、柳枝節、甘草節等「節」類藥物，有很好的輔佐通絡止痛之功效。3．以皮治皮法：如治療玫瑰糠疹、類銀屑病、慢性蕁麻疹等，可選用茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、地骨皮、桑白皮、石榴皮、黃瓜皮等皮類中藥，水煎內服，臨床療效確切。4．寓搔意治瘙法：即是模擬搔爪之外部形象，相對選用帶鉤、刺、棘類藥物以治瘙癢症，如佛手、皂角刺、刺蒺藜、雙鉤等，參合到辨證方葯中，對於緩解瘙癢癥狀具有增強效應。5．以毒攻毒法，即將藥性猛烈之毒藥進行適當的炮製或配伍，用以治療頑固性皮膚病的一種方法。如治療結節性痒疹，可重用蟲類祛風解毒藥，如全蟲、蜈蚣、小白花蛇等；神經性皮炎局限性苔蘚化者用斑蝥酊等；皮膚澱粉樣變外用狼毒、大楓子；頑固性銀屑病可用烏蛇、全蟲、土元等。此外，花類中藥質地輕揚，大多能升能浮，能宣能透，常用於風熱、血熱所致的蕁麻疹、玫瑰糠疹等皮膚病；藤類中藥具有「能循脈絡，無微不到」的藥效，多用於血管炎類皮膚病。雷公藤治療紅斑狼瘡、銀屑病等頑固性皮膚病，效果較好，有進一步開發的價值。（十）精研中藥巧配伍足球比賽的臨門一腳非常重要，醫生的處方用藥就如同「臨門一腳」，即使辨證準確，若使用方葯不精，也很難收功。作為皮膚科醫生，要熟知藥性，掌握藥物之間的巧妙配伍，如風寒型蕁麻疹，取麻黃與牡蠣斂散合用，麻黃辛溫，疏風止癢，散邪透疹；牡蠣咸寒，平肝潛陽，收斂固澀，二葯合用共奏散風解表、斂陰止癢之效，牡蠣之斂又可防麻黃宣透太過；再如複發性口瘡，病機屬陰虛火旺者，投以增液湯合知柏地黃丸，有時療效欠佳，若加入少量肉桂反佐，療效可明顯提高。三、疑難病的治療法則皮膚病的治法很多，治療頑固性皮膚病，常從以下幾個方面入手。（一）皮病日久兼瘀治中醫自古就有「久病多瘀」之說，血瘀是頑固性皮膚病的重要病因病機，血瘀證候多見於病程較久的慢性皮膚病，其臨床特點為：皮損色黯、紫紅、青紫、瘀斑，或出現肌膚甲錯、色素沉著、肥厚、結節、腫塊、瘢痕，舌紫或有瘀點等。臨床上，血瘀證單獨發生者較少，往往與其發生瘀血的原因及後果並存，所以，治療皮膚病的瘀血證要進行整體的辨證論治，同時結合患者的體質狀況，與其它治法聯合應用。臨床常用的治瘀之法有：清熱行瘀、活血化瘀、散寒宣瘀、補腎祛瘀、促脾化瘀、通閉下瘀、行氣活血、益氣活血、養血活血、活血潤燥、溫經活血、疏肝活血等。另外，「怪病多痰」，逐瘀與化痰法常結合使用，如皮膚澱粉樣變、囊腫型痤瘡等皮膚病，從逐瘀化痰入手論治，常有效驗。（二）祛邪宜給邪出路皮膚病日久，邪氣壅郁，當給邪氣以出路。邪氣久郁肌膚，予荊芥、防風、、桑葉、蟬蛻等宣洩表邪。臨床上，一些醫師強調「風葯」常加重皮膚病的病情。其實，有是證用是葯，只要辨證正確，大膽應用無妨。痤瘡、神經性皮炎等伴大便秘結者，當伍大黃、蘆薈、番瀉葉等通利胃腸，使邪從下瀉，往往可收到滿意療效。糜爛、滲出性皮膚病，常從「濕「論治，經疏通水氣，放邪外出，病情隨之而減輕。治濕之法，常須參合患者病情，酌情應用，或清熱利濕、或健脾化濕，或滋陰除濕，或祛風勝濕。（三）養血滋陰潤膚燥慢性皮膚瘙癢症、神經性皮炎、銀屑病等皮膚病，常表現為肌膚乾燥、肥厚、粗糙、血痂等血虛風燥的癥狀，應用養血潤燥法常可取得較好的療效。《瘍科心得集》：「陰虛者，邪必湊之」。吳鞠通說：「熱之所過，其陰必傷」，熱毒是皮膚病的常見致病邪氣之一，因此，許多皮膚病後期可見陰虛的證候，此時，應予養陰潤膚法。皮膚科常用的滋陰法有：滋陰宣解、滋陰清氣、滋陰涼血、滋陰除濕、滋陰潤膚、滋陰通絡、滋陰降火、滋陰平肝、滋陰熄風、滋陰補腎等。（四）健脾益腎法脾為先天之本，腎為後天之本，從補脾益腎入手治療皮膚病，特別是頑固性皮膚病，常可取得良好療效。補腎法常用於紅斑狼瘡、脫髮、黃褐斑、蕁麻疹等；健脾法常用於慢性濕疹、過敏性紫癜等。（五）調和氣血法氣血調和則身體健康，氣血失和則疾病發生。氣血的病理變化，臨床常見有氣虛、氣滯、血虛、血瘀、血熱、血燥、氣血不和等幾種。與氣血失和有關的皮膚病病種很多，常見的有：白癜風、銀屑病、過敏性紫癜、色素性紫癜性皮膚病、結節性紅斑、皮肌炎等。對這類皮膚病，尤其要注意調和氣血。（六）調和陰陽法許多皮膚科疾病可出現陰陽失調，最常見的病種包括：紅斑狼瘡、白塞病、結節性紅斑黑變病、頑固性口腔潰瘍等。陰陽失調的治療原則是調和陰陽、使之陰平陽秘。如患者出現心腎不交、水火不濟時，可用清上火的黃芩、黃連等和濟腎水的地黃、女貞子等，並酌加少量肉桂以引火歸元。另外，雞血藤、鉤藤、夜交藤、威靈仙等中藥，有通行十二經脈的作用，能夠使全身氣血暢通，從而起到承上啟下、通達表裡，調和陰陽的作用。治療皮膚病陰陽失衡（特別是陰陽互損）時，可在處方中酌情選加用這幾味葯。
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