飲食運動用藥規律但血糖還忽高忽低？5 個錦囊搞定「脆性糖尿病」

在內分泌科，會遭遇這樣棘手的糖尿病患者：飲食運動和降糖藥物的使用固定、規律，血糖仍劇烈波動，忽高忽低，如坐過山車，甚至導致低血糖和糖尿病酮症酸中毒交替出現，臨床上稱之為「脆性糖尿病」。

筆者曾收治一例脆性糖尿病，現寫出診治歷程和同道分享，懇請指正。

患者男，66 歲，2 型糖尿病病史 15 年。發病初期予格列美脲、二甲雙胍等口服治療，血糖控制尚可。5 年前因血糖較高，停用口服降糖藥物，予諾和靈 30R 皮下注射（早餐前 20u，晚餐前 16u）。血糖及糖化血紅蛋白未監測。1 年前開始，患者多次因低血糖和糖尿病性酮症入外院治療，被診斷為「糖尿病視網膜病變非增殖期」，同時發現空腹血糖在 2.6～15.8 mmol/L，餐後血糖 4.2～25.7 mmol/L，糖化血紅蛋白 10.3%。

外院曾換用諾和銳 30 及諾和靈 50R 皮下注射，血糖仍波動大，每周發作無時間規律低血糖 3～4 次。1 年來患者飲食運動規律，體重無變化。既往高血壓病病史 10 年，口服氨氯地平片控制尚可。

查體：BMI 24.9 kg/m²，無其它陽性體征，糖化血紅蛋白 10.2%。C 肽：空腹 0.01ng/mL，餐後 2 h 0.03ng/mL。糖尿病自身抗體 GAD-Ab、ICA、IAA 陰性，甲狀腺功能、皮質醇及 ACTH 節律、生長激素、血尿兒茶酚胺和肝腎功能正常。

入院 2 天治療：沿用院外方案，諾和靈 50R（早 22u，晚 14u） 二甲雙胍早晚餐前各 0.5：

入院 2 天手指血糖監測表（mmol/L）：

錦囊一：摸清敵情，確立診斷

患者體重超重，曾長期口服降糖藥物治療，且 GAD-Ab、ICA 均陰性，分型考慮 2 型糖尿病；

IAA 陰性，甲狀腺功能、皮質醇、生長激素、血尿兒茶酚胺等正常，可除外胰島素自身免疫綜合征、甲狀腺激素、皮質醇、兒茶酚胺和生長激素對血糖的影響；

患者符合脆性糖尿病表現及診斷，比如在飲食、運動、藥物恆定的情況下，仍出現空腹血糖日差變動在 5.55 mmol/L 以上、日內血糖變動幅度達 11.1 mmol/L 以上、不能預期的低血糖發作和頻繁出現尿酮體陽性等；常見於 1 型糖尿病和晚期 2 型糖尿病，為胰島β細胞功能衰竭（患者 C 肽水平與此一致）、精神壓力、胃排空活動紊亂等所致。

入院第 3～4 天治療：改用門冬胰島素（早 8u，中 6u，晚 6u） 甘精胰島素（睡前 10u）。

入院第 3～4 天手指血糖監測表（mmol/L）：

錦囊二：多點覆蓋，全面控糖

動態血糖監測系統聯合胰島素泵是針對脆性糖尿病最好的武器，患者因經濟因素拒絕；

患者胰島功能差，胰島素必選。每天注射次數越多，覆蓋面越廣，越有利血糖控制。門冬胰島素起效快、達峰快、持續時間短，甘精胰島素無藥物濃度高峰，作用平穩，二者搭配珠聯璧合，減少血糖波動；

每日胰島素總量約 0.5u/kg 體重起始，甘精胰島素通常 8～10u 或 0.1～0.2u/kg 體重起始。

胰島素促泌劑避免使用，二甲雙胍和增敏劑增強胰島素敏感性，可能增加或加重不能預期的低血糖發作風險，亦避免使用。

患者空腹午餐前血糖特點為，早餐後高血糖，午餐前血糖迅速下降，α-糖苷酶抑製劑能消峰平谷，降低血糖波動的幅度，可考慮應用。

入院第 5～6 天治療：調整胰島素，門冬胰島素（早 8u，中 5u，晚 5u） 甘精胰島素（睡前 12u） 阿卡波糖（早餐時 50 mg）。

入院第 5～6 天手指血糖監測表（mmol/L）：

錦囊三：夯實基礎，小量增減

空腹血糖是全天控糖基礎，與甘精胰島素劑量有關，甘精胰島素的調整為先；

避免睡前及 3AM 低血糖對空腹血糖造成影響，筆者經驗為睡前血糖不能低於 7 mmol/L，3AM 不能低於 5 mmol/L；

增減 2u 以上的胰島素可能引起血糖較大變化，門冬胰島素按 1u 增減，甘精胰島素按 2u 增減；

白天高低血糖可帶來惡性循環，勤看血糖監測表，必要時隨時調整胰島素劑量；

放寬血糖控制標準，空腹血糖控制在 8.0～10.0 mmol/L，餐後 2 h 血糖不超過 13 .0 ～14 .0 mmol/L。

入院第 7～9 天治療：阿卡波糖「填谷」效果不好，建議患者分餐，但患者依從性差，停用阿卡波糖加用利格列汀（每天 5 mg），胰島素劑量同前。

餐與餐之間出現低血糖，可以分餐，每日可分 4～6 餐；

具體方法為將上一餐的 1/3 放在下一餐餐前一個小時左右進食，如早餐後至中餐前低血糖，將早餐的 1/3 放在 10AM 進食。

GLP-1 通過葡萄糖依賴性方式調控胰島素分泌，即在高血糖時促胰島素分泌，而血糖正常時此種作用消失；還可抑制胰島α細胞分泌胰升血糖素、恢復胰島β細胞功能等，理論上可解決脆性糖尿病的病理生理問題，減少血糖波動；

DPP-4 抑製劑抑制 GLP-1 水解，增加其濃度，具有治療脆性糖尿病的可能；

國內有文獻報道有將 DPP-4 抑製劑聯合胰島素用於治療 1 型糖尿病，以及包括 2 型糖尿病在內的脆性糖尿病，有較好效果，與本例類似；

對於脆性糖尿病，DPP-4 抑製劑的療效尚需大規模、長時間的觀察來進一步確定。

入院第 7～10 天手指血糖監測表（mmol/L）：

本文作者：徐乃佳，武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師