飲食運動用藥規律但血糖還忽高忽低?5 個錦囊搞定「脆性糖尿病」
在內分泌科,會遭遇這樣棘手的糖尿病患者:飲食運動和降糖藥物的使用固定、規律,血糖仍劇烈波動,忽高忽低,如坐過山車,甚至導致低血糖和糖尿病酮症酸中毒交替出現,臨床上稱之為「脆性糖尿病」。
筆者曾收治一例脆性糖尿病,現寫出診治歷程和同道分享,懇請指正。
病情速遞患者男,66 歲,2 型糖尿病病史 15 年。發病初期予格列美脲、二甲雙胍等口服治療,血糖控制尚可。5 年前因血糖較高,停用口服降糖藥物,予諾和靈 30R 皮下注射(早餐前 20u,晚餐前 16u)。血糖及糖化血紅蛋白未監測。1 年前開始,患者多次因低血糖和糖尿病性酮症入外院治療,被診斷為「糖尿病視網膜病變非增殖期」,同時發現空腹血糖在 2.6~15.8 mmol/L,餐後血糖 4.2~25.7 mmol/L,糖化血紅蛋白 10.3%。
外院曾換用諾和銳 30 及諾和靈 50R 皮下注射,血糖仍波動大,每周發作無時間規律低血糖 3~4 次。1 年來患者飲食運動規律,體重無變化。既往高血壓病病史 10 年,口服氨氯地平片控制尚可。
查體:BMI 24.9 kg/m2,無其它陽性體征,糖化血紅蛋白 10.2%。C 肽:空腹 0.01ng/mL,餐後 2 h 0.03ng/mL。糖尿病自身抗體 GAD-Ab、ICA、IAA 陰性,甲狀腺功能、皮質醇及 ACTH 節律、生長激素、血尿兒茶酚胺和肝腎功能正常。
診療過程入院 2 天治療:沿用院外方案,諾和靈 50R(早 22u,晚 14u) 二甲雙胍早晚餐前各 0.5:
入院 2 天手指血糖監測表(mmol/L):
錦囊一:摸清敵情,確立診斷
患者體重超重,曾長期口服降糖藥物治療,且 GAD-Ab、ICA 均陰性,分型考慮 2 型糖尿病;
IAA 陰性,甲狀腺功能、皮質醇、生長激素、血尿兒茶酚胺等正常,可除外胰島素自身免疫綜合征、甲狀腺激素、皮質醇、兒茶酚胺和生長激素對血糖的影響;
患者符合脆性糖尿病表現及診斷,比如在飲食、運動、藥物恆定的情況下,仍出現空腹血糖日差變動在 5.55 mmol/L 以上、日內血糖變動幅度達 11.1 mmol/L 以上、不能預期的低血糖發作和頻繁出現尿酮體陽性等;常見於 1 型糖尿病和晚期 2 型糖尿病,為胰島β細胞功能衰竭(患者 C 肽水平與此一致)、精神壓力、胃排空活動紊亂等所致。
入院第 3~4 天治療:改用門冬胰島素(早 8u,中 6u,晚 6u) 甘精胰島素(睡前 10u)。
入院第 3~4 天手指血糖監測表(mmol/L):
錦囊二:多點覆蓋,全面控糖
動態血糖監測系統聯合胰島素泵是針對脆性糖尿病最好的武器,患者因經濟因素拒絕;
患者胰島功能差,胰島素必選。每天注射次數越多,覆蓋面越廣,越有利血糖控制。門冬胰島素起效快、達峰快、持續時間短,甘精胰島素無藥物濃度高峰,作用平穩,二者搭配珠聯璧合,減少血糖波動;
每日胰島素總量約 0.5u/kg 體重起始,甘精胰島素通常 8~10u 或 0.1~0.2u/kg 體重起始。
胰島素促泌劑避免使用,二甲雙胍和增敏劑增強胰島素敏感性,可能增加或加重不能預期的低血糖發作風險,亦避免使用。
患者空腹午餐前血糖特點為,早餐後高血糖,午餐前血糖迅速下降,α-糖苷酶抑製劑能消峰平谷,降低血糖波動的幅度,可考慮應用。
入院第 5~6 天治療:調整胰島素,門冬胰島素(早 8u,中 5u,晚 5u) 甘精胰島素(睡前 12u) 阿卡波糖(早餐時 50 mg)。
入院第 5~6 天手指血糖監測表(mmol/L):
錦囊三:夯實基礎,小量增減
空腹血糖是全天控糖基礎,與甘精胰島素劑量有關,甘精胰島素的調整為先;
避免睡前及 3AM 低血糖對空腹血糖造成影響,筆者經驗為睡前血糖不能低於 7 mmol/L,3AM 不能低於 5 mmol/L;
增減 2u 以上的胰島素可能引起血糖較大變化,門冬胰島素按 1u 增減,甘精胰島素按 2u 增減;
白天高低血糖可帶來惡性循環,勤看血糖監測表,必要時隨時調整胰島素劑量;
放寬血糖控制標準,空腹血糖控制在 8.0~10.0 mmol/L,餐後 2 h 血糖不超過 13 .0 ~14 .0 mmol/L。
入院第 7~9 天治療:阿卡波糖「填谷」效果不好,建議患者分餐,但患者依從性差,停用阿卡波糖加用利格列汀(每天 5 mg),胰島素劑量同前。
錦囊四:靈活機動,分餐有巧餐與餐之間出現低血糖,可以分餐,每日可分 4~6 餐;
具體方法為將上一餐的 1/3 放在下一餐餐前一個小時左右進食,如早餐後至中餐前低血糖,將早餐的 1/3 放在 10AM 進食。
錦囊五:揚長避短,列汀出馬GLP-1 通過葡萄糖依賴性方式調控胰島素分泌,即在高血糖時促胰島素分泌,而血糖正常時此種作用消失;還可抑制胰島α細胞分泌胰升血糖素、恢復胰島β細胞功能等,理論上可解決脆性糖尿病的病理生理問題,減少血糖波動;
DPP-4 抑製劑抑制 GLP-1 水解,增加其濃度,具有治療脆性糖尿病的可能;
國內有文獻報道有將 DPP-4 抑製劑聯合胰島素用於治療 1 型糖尿病,以及包括 2 型糖尿病在內的脆性糖尿病,有較好效果,與本例類似;
對於脆性糖尿病,DPP-4 抑製劑的療效尚需大規模、長時間的觀察來進一步確定。
入院第 7~10 天手指血糖監測表(mmol/L):
本文作者:徐乃佳,武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師
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