2014版NCCN生存指南之睡眠障礙

06-05

睡眠障礙如失眠和嗜睡，通常與疲勞、焦慮、抑鬱一起困擾著相當比例的癌症患者和癌症倖存者。睡眠的改善可以導致疲勞、情緒以及生活質量的改善。該部分 NCCN 生存指南提供了癌症生存者睡眠障礙篩查、診斷和管理建議。管理推薦涉及睡眠衛生教育，體育活動，心理社會幹預的組合，以及藥物治療。 (J Natl Compr Canc Netw2014;12:630–642)

睡眠障礙的篩選和評估

癌症倖存者應定期篩查可能存在的睡眠障礙，尤其是當他們感覺到臨床狀態或治療發生變化時。

關於睡眠障礙篩查，生存指南要求定期向患者詢問睡眠問題，尤其是患者病情或治療變化時。這類問題包括：

失眠：有無入睡困難，多長時間能入睡？每晚醒來幾次？難以入睡的情況有多久了？

過度睡眠：有無在閱讀、看電視、與朋友交談或駕駛時睡著？

睡眠中呼吸停止：睡眠時有打鼾、呼吸氣短或呼吸停止嗎？

不寧腿綜合征：是否有在休息時非常想活動腿並伴有不舒服的感覺？

異態睡眠：是否有夢遊、醒來時尖叫或睡夢中劇烈運動？

專家組列出了一些問題，可以幫助確定睡眠障礙或睡眠干擾問題是否值得進一步評估。其他與睡眠問題顯著相關的篩查工具也得到驗證，專家組建議有關治療的因素應得到評估和管理。可引起睡眠問題的合併症包括酒精和藥物濫用、肥胖、心臟功能異常、內分泌功能紊亂、貧血、神經系統疾病、疼痛、疲勞、情緒困擾等。

此外，一些藥物，包括處方葯和非處方藥物有助於睡眠問題的解決。例如，止痛藥和抗組胺葯、止吐葯等都有助於改善睡眠障礙，且可持續使用。

睡眠障礙的診斷

專家組可將睡眠障礙分為 2 大類：失眠，睡眠干擾和 / 或嗜睡。當患者入睡困難和 / 或睡眠伴隨抑鬱每周至少 3 次至少持續 4 周則診斷為失眠症。

過度嗜睡可由多種因素引發，因此其診斷也具有挑戰性。當過度嗜睡與觀察性呼吸暫停或打鼾相關時，可使用 STOP 問卷作為篩查工具來確定阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的風險。

其他 OSA 風險篩查工具也得到驗證。睡眠研究（如，實驗室多導睡眠描記法 [PSG] 或家庭睡眠研究）可以確診 OSA。多導睡眠潛伏期測試 (MSLTs) 及 PSG 也可用於發作性睡病、特發性嗜睡症及異態睡眠的診斷。當過度嗜睡伴猝倒、經常性打盹、多夢、睡眠干擾或睡眠性麻痹時應考慮發作性睡病。

過度嗜睡也可與感覺不舒服或腿不寧（有時是手臂或身體其他部分）相關。這些癥狀通常在晚上靜止時更加嚴重，可通過運動如散步或拉伸放鬆得到改善，提示為腿不寧綜合征。應檢測這些患者的血清鐵蛋白水平；水平低於 45 至 50 納克 / 毫升提示是引起腿不寧綜合征的原因。

睡眠障礙的管理

OSA 應持續氣道正壓通氣、手術、或口腔矯治器治療。此外，建議加強減肥和鍛煉，必要時患者應該就診於睡眠專家。

RLS 可應用多巴胺受體激動劑、苯二氮卓類藥物、加巴噴丁和 / 或阿片類藥物治療，並轉診至睡眠專家。

兩項最近的薈萃分析發現，多巴胺受體和鈣通道α-2-δ配體激動劑（如，加巴噴丁）用於非癌症患者可降低 RLS 癥狀、改善睡眠質量。

對於其他類型的睡眠障礙，推薦了多種類型的干預措施。此外，大多數情況下可考慮諮詢睡眠專家。

睡眠衛生宣教

建議對倖存者進行一般睡眠衛生宣教，特別是關於失眠的治療。指南中列出了要點，包括上午或下午定期鍛煉；白天強光照射；保持睡眠環境黑暗，安靜，舒適；睡眠時間避免重金屬，酒精，尼古丁接觸。

體育活動

體育鍛煉可以改善癌症患者和倖存者的睡眠質量。最近的一項隨機對照試驗對 410 例有中度至重度睡眠障礙的癌症倖存者（75% 乳腺癌；96% 為女性）分別進行標準化瑜伽干預加標準治療 VS 單一標準治療的療效比較。瑜伽干預組的受試者的整體睡眠質量和主觀睡眠質量、日間功能和睡眠效率都得到較大改善。此外，瑜伽干預組安眠藥的使用率也有下降。

最近一項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，經過 12 周的隨訪發現，在完成了積極治療的癌症患者人群中，運動可改善睡眠。總體來說，數據支持僅有倖存者人群體力運動可改善睡眠。

心理社會幹預

推薦心理社會幹預措施，如認知行為療法（CBT）、教育心理治療和表達支持治療等均可用於癌症倖存者的睡眠障礙治療。

特別是一些隨機對照試驗表明，CBT 可改善倖存者人群的睡眠。例如，在隨機對照試驗的 150 名倖存者人群（58% 乳腺癌；23% 例前列腺癌；16% 例腸癌；69% 為女性）中發現，一系列 CBT 5 周療程期間平均每晚清醒時間幾乎減少 1 個小時，而常規治療（常規臨床實踐治療失眠）對清醒時間無影響。

此外，一項小型隨機對照試驗發現，57 例癌症倖存者（54% 乳腺癌；75% 為女性）心—體干預（冥想或精神 - 身體合一）在減少睡眠干擾方面比睡眠衛生宣教更有效。

藥物干預

睡眠障礙的治療藥物有很多，包括用於發作性睡病的興奮劑（例如，莫達非尼，哌醋甲酯）和用於治療失眠的安眠藥（例如，唑吡坦，雷美替胺 (ramelteon)）。

此外，抗抑鬱葯、抗組胺葯、抗癲癇葯和抗精神病藥物，往往標籤外使用治療失眠，即使缺乏有效數據的支持。該專家組還指出，這些藥物有顯著性風險，應謹慎使用。一個小型開放標籤研究發現，抗抑鬱葯米氮平可提高癌症患者夜間睡眠的總質量。

對於與睡眠時間不足有關的睡眠不足綜合征，要保證更多睡眠時間或增加卧床時間。

對於與呼吸暫停、打鼾有關的過度睡眠，採用多導睡眠描記法檢查，如診斷睡眠呼吸暫停，可以採用持續正壓通氣、手術、口腔器具、減重、運動等方式治療。

對於與不適感覺有關的睡眠障礙，鐵蛋白低於 45~50 ng/ml，診斷不寧腿綜合征者，採用多巴胺興奮劑、苯丙二氮類藥物、加巴噴丁（緩釋片）、阿片類藥物治療。

對於夜間睡眠延長（成人＞9 h），應用多導睡眠描記法或多導睡眠潛伏期測試檢測。如診斷特發性睡眠過多症，應進行睡眠衛生教育，給予興奮劑；如多導睡眠潛伏期測試正常，診斷為睡眠延長，無需特殊處理。

對於與猝倒症有關的過度睡眠，經常瞌睡、做夢、睡眠混亂或睡眠中麻痹，應用多導睡眠描記法或多導睡眠潛伏期測試檢測。診斷髮作性睡病者，應安排日間短暫睡眠，諮詢睡眠專家給予藥物治療。

對於日間睡眠過多不伴有其他綜合征者，可給予藥物治療（莫達非尼、哌甲酯等），或諮詢睡眠專家尋求其他治療方法和藥物治療（如羥丁酸鈉、安非他明、甲基苯丙胺、右旋苯丙胺等）。

對無原因失眠者進行睡眠衛生宣教，不必治療；對存在日間活動過多、生活質量下降、合併症加重或抑鬱等誘因失眠者，應積極干預。

失眠伴有合併疾病（如內科疾病、神經 / 精神疾病、癌症複發、疼痛）或藥物引起失眠等情況，處理措施包括治療合併疾病、行為認知療法，在安全的前提下可考慮對入睡困難、睡眠不能持續和睡眠後體力不能恢復等情況進行藥物干預。

失眠不伴合併疾病或無藥物引起失眠的情況，採取行為認知療法，進行藥物干預和睡眠衛生教育；若失眠情況好轉，不必進一步治療。

然而總體而言，旨在改善癌症倖存者患者睡眠的藥物干預措施的數據仍然缺乏。

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編輯：棟樑