李晶醫生談十大風濕免疫病之三：強直性脊柱炎

作者：李晶（江蘇大學附屬醫院 風濕免疫科 主任醫師/教授）

背景資料：現在，我們面臨的是一個信息化社會，在網路上幾乎可以找到自己想要的任何資料，但同時，不可避免地產生了一種特殊的現象，那就是知識的碎片化。表面上看，了解到很多，其實非常容易遺忘，最後什麼都沒有得到。為此，我們將重要的常見病進行系統地介紹，每一種疾病都是用10個核心問題進行詳細講解，前後保持良好的邏輯性，內容定期更新。從而，讓大家能夠系統地了解和掌握戰勝疾病的關鍵內容，幫助病人到實處。

1、強直性脊柱炎是一種啥毛病？

你知道周杰倫嗎？你知道張嘉譯嗎？你知道李威和蔡少芬嗎？據說，他們都得了強直性脊柱炎（未經考證）。那麼，強直性脊柱炎究竟是一種啥毛病呢？且聽我慢慢道來。

強直性脊柱炎是由於肌腱附著點慢性炎症引起的一種疾病，什麼是肌腱附著點呢？我們知道，肌肉是通過肌腱附著在骨頭上的，這個肌腱附著在骨頭的部位，就稱為肌腱附著點。強直性脊柱炎的主要病變就是發生在這個部位，並引起相應的臨床癥狀，最早往往出現腰骶部和髖部疼痛，發展下去，還會引起胸部、背部和頸部疼痛，有時會夜裡疼痛加重，甚至痛醒，早晨起床時腰部僵硬、不靈活。

到了晚期，病人脊柱硬化嚴重，出現腰部彎不下來，脖子轉不動，也難以下蹲，連廁所也蹲不了。部分病人也可能最後演變為嚴重駝背。

除了脊柱受到影響外，外周的四肢關節也可以受到侵犯，常見的是下肢關節，例如髖關節、膝關節、踝關節和足跟。髖關節受累，會引起行走失去平衡，是致殘的常見原因之一。足跟痛是跟腱的附著點部位炎症引起的，是強直性脊柱炎的特徵性表現之一。少數病人會出現眼科疾病，包括虹膜炎、結膜炎等。

本病世界各地均有發病，患病率在0.25%-0.45%之間，好發於青壯年，90%都是男性發病，女性病人只佔很少一部分，而且女性病情相對比較輕一些。由於病人多數是男性青壯年，所以對家庭的影響比較大。

2、怎麼能肯定是得了這個病？

如果你有以下典型的表現，就可以明確是得了強直性脊柱炎。包括：有腰骶部、或胸部、或背部和頸部疼痛，持續三個月以上，腰椎或胸廓的活動度減低，脊柱早晨起床時有僵硬感，活動後癥狀減輕，久睡或久坐後癥狀加重，發生癥狀的年齡在40歲以下，查HLA-B27陽性，CT和磁共振檢查發現骶髂關節炎症，晚期脊柱有竹節樣強直改變。當然，最終還需要有專科醫生來判斷。診斷的條件是死的，但醫生的判斷是需要有經驗的，這也是專科醫生的價值所在。

3、這個病是怎麼來的？

強直性脊柱炎這個疾病是怎麼得來的呢？到現在為止，仍然沒有搞清楚。有人發現，可能與一種遺傳基因異常有關，這種遺傳基因是HLA-B27，發現90%的病人有這種基因表達量增高，呈陽性結果。但在正常人群中，也有大量這種基因陽性的情況存在，為什麼HLA-B27陽性的人群中，只有很少一部人發病，多數是不發病的，科學家們對此現象也感到非常困惑，經研究認為，可能還存在後天的腸道隱性感染等因素，但具體是什麼類型的感染呢？至今都沒有徹底搞明白。

作為臨床醫生或病人，也沒有必要糾結這些問題，因為這個疾病是不傳染的，不會影響到別人。只要病情控制，還可以正常生育，罕見會遺傳給下一代，如果下一代也得強直性脊柱炎，那是「中彩了」，概率非常低的。

4、得了這個病該怎麼辦啊？

一旦經過醫生的診斷，明確得了強直性脊柱炎這個病，需要給予相應的治療。治療的辦法不是很多，口服藥物的效果不是很理想，不是有效率低，就是副作用大。掛水和皮下注射的方法，效果比口服藥物要好一些。藥物從大劑量，逐漸減到維持治療的小劑量，直到病情穩定較長一段時間後，再考慮是否停葯。

治療方案，全世界基本是一致的，沒有國家之間和地區之間的明顯差異，治療方案的同質性，是我們醫學界追求的目標，也是解決看病難的基本條件。當然，臨床經驗肯定是不同的，尤其體現在對付那些複雜的，難治性和頑固性病例，大專家的經驗肯定要豐富得多。

這個病，除了藥物治療以外，適當的體操、游泳和物理治療等，可以作為輔助措施。

5、哪兒能找到最好的醫生啊？

得了強直性脊柱炎，一定要爭取到風濕科或風濕免疫科找專科醫生進行治療，病情輕的在門診就可以了，病情重的急性期需要住院詳細觀察。

有的人喜歡中醫中藥治療，也可以去正規中醫院的相關專科，試一試傳統的中醫中藥，1-3月應該起效，如果超過3個月仍然無效，再繼續下去就沒有多大意義了。

還有的喜歡做一些理療、推拿、針灸、火罐、小針刀之類，可以去理療科找相關醫生，試一試是否有效，但這些治療也需要注意安全，不能搞出新的損傷來。

6、這個病治療難度大嗎？

強直性脊柱炎這個病，也有輕重之分。病情輕者，進展非常慢，有的病情會多年穩定，不發展。而有的病人，癥狀比較重，疼痛不容易控制，進展較快，數年就會發展為脊柱強直。

目前，可以用於治療本病的口服藥物之中，最常用的是柳氮磺吡啶，其他還有甲氨蝶呤、沙利度胺、來氟米特、雷公藤多甙、帕夫林等。柳氮磺吡啶有效率達到50-60%左右，而其他藥物的療效都不是很滿意。這些藥物，往往對外周四肢關節的炎症有點效果，對脊柱的炎症，效果比較差。

還有一個重要問題是，這些藥物，都是有一定毒副作用的，比如柳氮磺吡啶，會引起肝功能異常，有磺胺類藥物過敏的人不能使用。甲氨蝶呤可能會引起白細胞下降、肝功能損害等。沙利度胺會引起昏昏欲睡，手足麻木、皮膚乾燥、便秘，以及胎兒致畸等。來氟米特會引起血壓升高。雷公藤對性腺有毒性，可以引起女性月經紊亂，男性精子質量下降等。需要指出的是，這些藥物的說明書沒有標明可以治療強直性脊柱炎，只是臨床經驗而已。

值得推薦的是，國內有科學家研製成功的一種新葯，藥物的商品名是：雲克(鍀[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液)，靜脈輸注的，對病情輕中度的效果非常不錯。一個療程10-14天，一個月一次，可以用4個療程。以後可以根據病情，間歇使用。

最有效果的是生物製劑，消炎止痛立桿見影。常用的有：強克、益賽普、恩利、修美樂、類克等。少數地區這些藥物已經進入醫療保障體系，可以報銷一部分藥品的費用。但多數地區，是屬於自費藥品。雖然這類藥物效果非常好，但價格有點貴，所以給病人帶來了很大的經濟負擔。最近的好消息是，可能在1-2年內，國產的生物製劑，例如強克和益賽普，會進入全國的醫療保險目錄，而進口的生物製劑也有可能報銷一部分，我們共同期待這一天的早日到來。

生物製劑療效是得到公認的，但安全性也必須引起重視。有結核感染、有急性感染、肝炎病毒複製量超標和腫瘤標誌物水平升高等情況，是不宜使用生物製劑的。用藥前，需要做這方面的安全性篩查。在治療過程中，還需要進行監控，包括肝功能的監測。安全永遠是第一位的。

最後，在疼痛難熬時，也可以服用止痛藥，即非甾體抗炎葯，這類葯有人主張長期使用，是因為注重療效；有人主張短期使用，不痛不用，是因為注重毒副作用。我們傾向於後者。

7、如何配合醫生，將這個病徹底治好？

生病是不幸的，但既然得了強直性脊柱炎，就要有信心戰勝疾病。要積極配合醫生，與醫生進行良好的溝通，找一位你認為值得信任的醫生很重要。

其實，這個病並不複雜，診斷不難，世界上公認的治療方案就這幾種，可以選擇的餘地也不大。至於偏方和秘方之類，不屬於正規醫療體系內的行為，難於評價。而中醫中藥，我們也沒有經驗，不反對病人去正規的中醫科試一試，治療成功是我們共同的希望。

總體來說，約有80-90%的病人，經過治療對生活質量的影響不大，但可惜還有10-20%左右的病人，雖然採用了以上各種方法治療，仍然不能有效控制病情，作為臨床醫生，對此也感到非常無奈。但我們一直在努力，比如對一些嚴重的髖關節病變，採用B超引導下局部注射的方法治療，取得了非常好的效果，避免了一部病人發生殘疾的嚴重後果。

我們認為，只要癥狀好轉或消失，病情長期穩定，炎症指標恢復正常，就可以認為疾病治好了。正常人，也不能肯定在未來就不生病，所以承諾疾病永遠不發作，是不符合科學精神的。從這個角度來理解，強直性脊柱炎極大多數是可以治療，可以治好，和可以控制的，所以，我們一定要有堅定的信心。

8、這個病對今後的生活影響大嗎？

得了強直性脊柱炎，極大部分病人是可以得到有效控制，甚至徹底治好的，不影響學習、工作、家庭、戀愛、生育等。也就是說，治好以後，對生活是沒有多大影響的。但不能從事重體力勞動，不能玩足球、藍球等劇烈的和爆發力強的運動。因為，這些體力勞動或體育運動對肌腱拉力很強，病人的肌腱附著點原來就有炎症，高強度的拉力會造成二次損傷，從而加重病情。

9、得了這個病，平時如何注意保養身體啊？

我們要有信心戰勝強直性脊柱炎，但也不能完全放鬆警惕，平時要注意不能過度勞累，不能通宵達旦地打麻將，不能參加劇烈運動，平時要注意正確的姿勢，床墊要適合脊柱的需要。在口服藥物期間，一定要注意安全用藥，定期去專科門診進行藥物安全性監控，有條件者每年進行一次例行體檢。

10、如何把看病的錢用到最需要的地方去？

我們需要面對的是，有的病人經濟上並不寬裕，這就需要把錢用到最需要的地方去。做檢查，也要目標明確。比如HLA-B27，原則上不需要多次檢查，因為遺傳基因是不會改變的。

藥物選擇上，也可以有一定傾向性。有的葯，效果是差不多的，但價格相差很大。這時，選擇價格適中的，可以降低一些經濟負擔。人都是有感情的，醫生和病人相處久了，有的病人會對醫生除了信任，還會產生一種依賴，醫生也會把病人當作朋友。醫生除了幫助病人戰勝疾病，還要考慮到他們的生活狀況，更要注重人性化的關懷。

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