嗎啡為什麼不能肌內注射?
近年來,嗎啡在臨床上的應用逐漸得到推廣,特別是癌痛治療領域。但由於臨床醫護人員對阿片類藥物缺乏正確的認知,如嗎啡「肌內注射」現象普遍存在,有時連醫生也不知道這是超說明書用藥。本文通過一個案例就「嗎啡為什麼不能肌內注射」進行討論,也歡迎大家留言交流。
病例介紹
患者,女性,72 歲。因「確診惡性淋巴瘤 20 月余,頭痛 2 周余」入院。有「高血壓病」、「胃潰瘍」多年。入院後頭顱 CT 顱腦平掃未見明顯異常。因反覆左側頭痛,考慮淋巴瘤侵犯。
2017-1-10 請疼痛科會診後建議:加巴噴丁膠囊 0.3 bid 口服,必要時加量;甲鈷胺片 0.5 mg tid 口服;疼痛時用嗎啡止痛。
2017-1-11 患者頭痛劇烈,醫囑予「鹽酸嗎啡注射液 10 mg 肌注 立即」。
為什麼不能肌內注射?
筆者在查閱文獻及諮詢疼痛治療領域的專家後,總結三點如下:
1. 說明書上沒有「肌內注射」的用法
藥品說明書上關於鹽酸嗎啡注射液的給葯途徑為皮下注射、靜脈注射及手術後鎮痛注入硬膜外間隙,並沒有提到「肌內注射」。因此,如果肌內注射,則屬於超說明書用藥。說明書上關於鹽酸嗎啡注射液的用法和用量:
皮下注射,成人常用量:一次 5~15 mg,一日10~40 mg;極量:一次 20 mg,一日 60 mg。
靜脈注射,成人鎮痛時常用量 5~10 mg:用作靜脈全麻按體重不得超過1mg/kg,不夠時加用作用時效短的本類鎮痛葯,以免蘇醒遲延,術後發生血壓下降和長時間呼吸抑制。
手術後鎮痛注入硬膜外間隙,成人自腰脊部位注入,一次極限5mg,胸脊部位應減為 2~3 mg。按一定的間隔可重複給葯多次。注入蛛網膜下腔,一次 0.1~0.3 mg。原則上不再重複給葯。
2. 不符合 WHO 三階梯治療基本原則
癌痛治療有五項基本原則:口服給葯、按時給葯、按階梯給葯、劑量個體化、注意具體細節。
對於癌痛患者應以無創給葯為首選給葯途徑,即首選口服給葯。《癌症疼痛診療規範》(2011 年版)中對於初次使用阿片類藥物止痛患者的劑量滴定原則,建議使用嗎啡即釋片進行劑量滴定。
案例中的患者目前尚能經口服途徑給葯,建議口服給葯滴定,而非通過注射途徑。
3. 皮下注射更簡單、安全
要求比皮下注射更迅速發生療效時,以及注射刺激性較強或藥量較大的藥物時,適合肌內注射。肌內注射相比皮下注射,很重要的一點就是對注射部位的精確定位。歐洲姑息治療協會關於嗎啡注射途徑的建議原文是:「一般來說,沒有肌肉內應用嗎啡治療慢性癌痛的指征,因為皮下途徑更簡單而且疼痛較輕」。
嗎啡的「葯代動力學」:肌內注射及皮下注射後 10~30 min 達到血漿峰濃度並持續釋放至血漿內,45~90 min產生最大鎮痛效應,持續作用近 4 h。嗎啡皮下注射局部刺激小,吸收更穩定,同時起效快,操作相對簡單,皮下注射完全能達到肌注同樣的要求,因此,不建議肌內注射。
編輯:張躍奇
微信:huangxiaomiao8420
投稿及合作:zhangyq@dxy.cn
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