重視營養支持在外科疾病治療中的作用

韋軍民

北京醫院普通外科

　　經過半個多世紀的發展，營養支持在基礎理論和臨床實踐上都有長足的進步。臨床營養起始和發展於外科，多年來在外科患者尤其是危重症患者的救治中發揮了重要作用，現已成為臨床外科不可或缺的治療措施。雖然廣大外科醫師對營養的作用、實施途徑、可能產生的問題已有一定了解，但隨著外科專科化的發展，不同醫院、不同專業、不同年資醫師對營養認識存在較大差別。有良好營養專業培訓背景的醫師，重視營養支持，並能較好地應用營養知識和技能規範，合理地進行營養支持療法，使患者從中獲益；反之，營養知識匱乏或淺薄者，常對營養重視不夠，難以正確實施營養支持療法，如此患者非但不能從中受益，還對臨床結局產生負面影響【1】。鑒於目前外科營養方面存在的問題和筆者觀察到的一些現象，談談個人的幾點認識。

　　1　外科患者營養支持的目的和對臨床結局的影響

　　隨著營養代謝研究的深入與臨床實踐的積累，圍手術期營養支持的目的不再是單純維持手術患者的氮平衡，保持瘦肉體，而是維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，加速康復。外科患者營養支持可分為三類。第一類：術前已存在明顯的營養不良。為提高患者對手術的耐受性，術前給予7～10d營養支持。如胰腺癌患者，多數入院前已經存在明顯的營養不良，3個月體重下降甚至超過10kg。這種情況下手術，術後很可能發生嚴重併發症，如胰漏、膽漏、腹腔感染等。術前進行7～10d營養支持，看起來推遲手術時間，但減少術後併發症和住院時間，並能儘早開展後續治療。第二類：術前開始營養支持，並延續至手術後。第三類：術前營養狀況良好，術後發生併發症，或是手術創傷大，術後不能經口進食的時間較長，或術後攝入的營養量不足而需營養支持。許多研究和臨床經驗表明，營養支持對外科患者的益處是肯定的，但並非所有營養支持都對患者有利。Klein【2】等分析13項術前腸外營養支持的RCT資料顯示，對於中、重度營養不良患者，術前給予7～10d腸外營養可降低術後併發症10%；而對輕度營養不良患者術前全腸外營養支持無益處，還可能增加感染併發症。不合理的營養支持可導致的高糖負荷，加重應激後的高血糖，並增加肝脂肪沉積。

　　2　重視圍手術期營養風險和狀態的評估

　　規範化營養支持療法的步驟應包括營養風險篩查、營養狀況評估、營養支持療法和監測4個階段。近年來調查結果顯示，我國許多醫院外科患者在營養支持療法前未行營養風險篩查和營養狀況評估。臨床醫師僅憑主觀臆斷決定營養支持療法，不少患者出現嚴重的營養相關併發症時，才想到營養支持療法的問題。歐美國家外科營養支持療法指南指出，入院患者應在24h內進行營養風險篩查，對有營養風險患者進行營養狀況評估。對於存在營養風險和營養不良的患者，需制定營養支持療法計劃，並選擇合適的時機和途徑行營養支持療法。營養風險篩查2002（NRS2002）循證醫學證據充分，能較好地提示營養風險和營養支持療法與臨床結局的關係，目前在我國應用最為廣泛【3-4】。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦NRS2002作為住院患者營養風險篩查的首選方法【5】。其他營養狀況評估方法，如體重指數（BMI）、主觀全面評定（SGA）、微型營養評估等在臨床上都有應用，其各有特點與適應的人群。不同醫院的臨床醫師對營養狀況評估方法有各自的認識和經驗，選擇上不應強求。北美國家外科及重症患者營養狀況評估較多應用SGA，我國不少醫院外科患者的營養狀況評估也應用該方法，實踐證明有較好的適用性。營養支持療法的主要適應證是重度營養不良。歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）認為，有以下情況之一應考慮重度營養不良：①6個月內體重下降＞10%；②BMI＜18；③SGA—C級；④血清白蛋白＜30g/L。鑒於營養不良概念尚不清晰明了，評估標準、方法多樣等原因，2015年ESPEN發表了營養不良診斷標準專家共識，認為符合以下兩條之一可診斷為營養不良。選擇（1）BMI＜18.5。選擇（2）體重下降（非意向性）在任何時間＞10kg，或近3個月＞5kg，且符合下麵條件之一：①BMI＜20（＜70歲），BMI＜22（≥70歲）；②去脂體重指數（FFMI），女性BMI＜15或男性BMI＜17。這個方法清晰簡便，臨床上可參考應用【6】。

　　3　合理選用圍手術期腸外與腸內營養支持療法

　　術後營養支持療法應儘早開始，腸內營養是首選，對腸內營養支持療法不可行或不耐受的患者，應行全腸外營養支持療法。對腸內營養支持療法達不到60%目標量的患者，應儘早行腸外營養支持療法，即補充性腸外營養（SPN）。合理的腸內、腸外聯合營養支持療法是目前推薦的模式，及時的SPN對危重症患者尤為重要【7】。鑒於腸內營養支持療法的優點，臨床應用越來越多，以及宣傳教育的引導，有認為腸外營養不良反應多，腸內營養支持療法效果優於腸外營養，過度強調腸內營養支持療法的作用。但事實並非如此，有不少研究證明腸外營養的良好療效【8】。實際上，許多患者尤其是腹部外科患者，行腸內營養支持療法會遇到很多困難，如腹痛、腹脹、腹瀉等。對營養狀況良好或術後1周能經口攝入足夠營養的患者，無證據表明患者能從腸外營養支持療法中獲益。腸外營養支持中的長鏈脂肪酸會影響免疫功能和促進炎症，長期使用可能影響肝功能，臨床應用中應注意。肝膽外科患者多有不同程度的肝功能損害，如使用脂肪乳尤其是n-6多不飽和脂肪酸會加重肝功能損害或不利於肝功能恢復，導致高脂血症、脂肪肝和膽汁淤積。腸外營養支持療法中要注意監測肝功能。若三醯甘油＞5mmol/L，應減量或停用脂肪乳，尤其是n-6多不飽和脂肪酸，如大豆油脂肪乳。鑒於結構脂肪乳、魚油脂肪乳有抑制炎症、調節免疫、保護肝功能的作用，臨床上可部分代替大豆油脂肪乳。對於肝功能不全患者，已不強調低蛋白質飲食療法【9】。氨基酸誘發肝性腦病的概率非常低，在行常規劑量蛋白質的營養支持療法時，很少發生肝性腦病。一般情況下，1.2～1.5g/kg/d蛋白質補給量是安全的。富含支鏈氨基酸的腸外營養支持療法對肝病，尤其是即將出現肝性腦病的患者可能有益。對腹部外科重大手術患者，建議術中放置空腸營養管，以備術後腸內營養應用。臨床經驗表明，在胃癱、消化道漏、膽漏、胰漏等需長期營養支持療法的患者，經空腸營養管餵養可免去長期行腸外營養支持療法的不良反應。對術後恢復不佳及有後續治療的患者，可將胃腸營養管帶回家，在醫務人員指導下進行腸內營養療法。

　　4　外科患者圍手術期藥理營養素的作用及應用

　　在應激狀態下，機體代謝的變化是內分泌改變和炎性細胞因子的共同作用所致。一些特殊的營養素有不同程度調節炎症、代謝和免疫的作用，有助於改善患者營養支持的效果。常用製劑包括谷氨醯胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纖維等。許多臨床研究結果表明，外科大手術後添加谷氨醯胺的腸外營養能明顯改善氮平衡，減少住院天數，降低危重患者的死亡率和住院費用，但需使用10d或2周以上，普通患者或短期使用意義不大【10-11】。圍手術期添加ω-3脂肪酸的腸外營養能阻斷過度炎症反應，顯著降低全身炎症反應綜合征的發生率，提高重症患者的生存率，明顯改善手術患者的臨床結局【12-13】。就臨床實際應用而言，藥理營養素確有作用，但更多的是錦上添花，並不能代替主流治療和簡化主要治療措施。

　　5　重視外科出院後患者營養支持

　　隨著臨床營養知識的普及，外科患者圍手術期營養支持日益得到重視，但出院後營養維持仍存在不少問題。我國大型醫院普遍存在住院床位緊張的問題，加上醫院縮短患者住院時間、加速床位周轉的要求，許多患者出院時營養狀況並未好轉或更差，出院後又難以實施合理的營養干預，致使患者康復緩慢，或難以堅持後續治療。如全胃切除後的胃癌患者，術後10餘天或能出院，但僅靠飲食很難滿足身體恢復和後續治療的需要。2014年筆者對我國18個大城市34家大型醫院的6638例住院患者入院、出院的營養狀況，進行動態比較研究，應用NRS2002和SGA兩種工具行營養篩查和評定。初步結果表明，大多數患者出院時營養狀況未改善，反而變得更差，較普遍的是體重、血紅蛋白和白蛋白降低等。這項研究結果表明，必須重視出院後的營養干預，這不但有利於患者的儘快康復，也是後續治療的重要保障。鑒於患者出院後環境和條件，經口營養補充（ONS）是最適宜的方式，也是患者樂於接受的。國內市場上已有多種ONS製劑，包括平衡型或疾病專用型，未來更有特殊醫學用途配方食品（FSMP）供臨床選擇。ONS通常在餐間添加，如能供給熱能為400～600kcal/d，就能達到預期的效果。

　　6　結語

　　多年來的臨床實踐表明，營養支持療法對外科患者救治的作用不可替代。目前臨床營養仍存在不少問題，簡而言之就是認識和實踐的問題。認識問題是，外科疾病的治療就是手術，手術做好一切都好，營養問題未得到足夠重視，經常是出現了嚴重併發症，或病情經久不愈才想到營養。實踐問題表現在，自認為懂得營養支持，實際並未深入了解營養支持的理念和方法等，臨床上大量不規範營養支持療法的事件就是例證。在此，呼籲外科醫師重視營養知識的學習，加強相關訓練，不斷總結，更好地發揮營養支持在外科疾病治療中的作用。

參考文獻

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原文參見：外科理論與實踐. 2016;21(1):9-11.

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